2014年江西省卫生高级专业技术资格实践能力考试报名表
确认考点： 报名序号：
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基本信息
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姓 名
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性 别
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证件类型
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证件编号
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出生日期
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民 族
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现有资格信息
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报考级别
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拟申报资格
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现有技术资格
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现有资格取得年月
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执业类别
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申报专业
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报考专业
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现有资格聘任年月
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教育情况
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参评学历
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参评学位
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最高学历
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最高学位
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毕业学校
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毕业专业
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工作情况
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单位名称
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从业年限
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单位所属
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联系方式
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联系电话
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邮 编
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地 址
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备 注
（是否破格申报）
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以下由审核部门填写盖章
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审查意见
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单位人事部门或档案
存放单位审查意见
印章
年 月 日
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考点审查意见
考点负责人签章
年 月 日
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考区审查意见
考区负责人签章
年 月 日
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备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
湘公网安备 43012102000043号