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2014年度湖南省卫生系列高级职称专业笔试报名表

报名序号： 市州： 工作单位：

基本信息	姓    名				性    别
	身份证号
	出生年月				参加工作时间
职称信息	现有专业技术职称				现有职称 取得时间		年    月
	现有专业技术职称聘任时间			年       月
	报考职称				报考专业
执业资格	所取得医师资格证书上的执业类别 （报考医师类职称人员填写）						医师资格证书取得时间
教育情况	参评学历		参评学位				毕业学校 与专业
	最高学历		最高学位				毕业学校 与专业
联系方式	手机				固定电话
	单位地址						邮  编
本人承诺	本人所填信息真实无误。专业笔试成绩合格后，若本人申报职称时因自身申报条件不符合申报要求，资格审查不合格，导致不能参评的，其后果由本人承担。   报考人签名：                       年    月    日
以下由申报单位填写盖章
单位意见	事业单位人事部门意见： 本单位已完成岗位设置工作，尚有                          专业副高   /正高    级职称空余岗位，经审核             同志符合 卫生系列                  专业 副高    /正高    级职称申报条件，同意其参加本次专业笔试。 审核人签名： 单位盖章 年    月    日					非事业单位意见：     同意                同志参加卫生系列高级职称专业笔试。       审核人签名： 单位盖章   年    月    日

　　备注：一、1.报考人员网上报名后打印此表，在“本人承诺”栏内签名后交申报单位；2.事业单位须在“事业单位人事部门意见”栏中签署意见，务必审核所填专业、级别须与个人报考专业、级别一致，审核人须签名并加盖单位公章；3.非事业单位须在“非事业单位意见”栏中签署意见，审核人须签名并加盖单位公章。
　　二、报考相近专业情况说明：现从事 专业；选报相近 专业。