附件3：
评审卫生技术职务任职资格情况简表（样表）
填报单位：（盖章） 拟评审资格： 上级职改部门审查（盖章）
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姓名
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性别
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民族
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出生年月
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现所在单位及岗位
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参加工作时间
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年 月
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从事本专业工作年限
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年
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现从事专业
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行政职务
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现任专业技术职务
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取得资格时间
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年 月
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聘任时间
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年 月
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学习经历（限中专以上
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毕业学校
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毕 业时 间
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专 业
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学制
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学历
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学位
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外
语
成
绩
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语
种
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等
级
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合格证
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分 数
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考 试
时 间
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国 家
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省 级
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计算机考试成绩
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考试时间
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临床技能考试成绩
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考试时间
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本单位
本系列
本级职
务空岗
数
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单 位 推 荐 意 见
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任现
职以
来考
核情
况
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年 度
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考核结果
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本单位同级职务人数
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本人在同级人员中的排列名次
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定量计分结果
排 序
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考核推荐小组
投票结果
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单位正式推
荐排列名次
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总计分
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排列
名次
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投票
人数
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同意
票数
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评审
类型
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正常晋升：□ 破格晋升：破总专业年限 □ 破学历 □
破台阶年限 □ 破限额 □
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继续教
育学分
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年 度
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一类学分
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任职
近五
年来
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出勤日
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诊治病人数
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二类学分
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病历数
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住院
病历
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甲级病历
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%
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参加万名医师支援农村建设情况
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基层单位名称
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工作时间
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手术
台次
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术者或第一助手台次
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大中型手术台次
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任现
职后
发表
主要
论著
论文
（限
第一
作者
论文
）
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名 称
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发表刊物及时间
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工
作
简
历
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国
家
级
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省
级
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任现职后主要专业技术成绩（对照评审条件填写）
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获专业
技术荣
誉称号
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名 称
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授 予 机 关
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授 予 时 间
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社会
学术
团体
兼职
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学术团体名称及兼任职务
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起 止 时 间
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单位人事部门
负责人签字
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公示后单位
负责人签字
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湘公网安备 43012102000043号