自治区卫生系列职称评审实践能力（经验）、业绩成果填报表
单位名称：
姓名： 拟晋升专业技术职务：
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①医生：客观病历或主刀手术记录；护理：护理病历；药学：处方点评总结；公共卫生：本人主持完成的疾病监测或调查报告、疫情处置方案（预案）、分析评价报告；检验：实验检验报告。
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序号
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病人姓名
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病历或主刀手术记录、总结、报告及方案（预案）名称
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住院/门诊号
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1
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2
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3
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4
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5
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每年25次的门诊或会诊记录是否完成： 是 □ 否 □
没有上述工作量的专业，是否高质量完成单位及单位主管部门安排的工作任务：是 □ 否 □
单位医务/护理/药剂/公共卫生单位科教部门意见及盖章：
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医务部盖章处
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护理部盖章处
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药剂科盖章处
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人事或科教科
盖章处
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单位纪检部门意见及盖章：
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②对下级人员讲授专题讲座（社区卫生服务机构：本人组织实施的健康教育讲座）
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序号
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讲座时间
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讲座地点
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讲座名称
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取得效果
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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带教下级人员经历
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序号
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姓名
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带教时间
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被带教人员所在单位
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备注
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1
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2
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单位医务/护理/药剂/公共卫生单位科教部门意见及盖章：
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医务部盖章处
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护理部盖章处
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药剂科盖章处
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人事或科教科
盖章处
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单位纪检部门意见及盖章：
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③编写课题设计或实施意见，组织实施、撰写总结报告或论文（自治区三级医院人员填写，其他单位人员可提供其他参与课题作证材料）
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序号
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项目合同书号
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课题名称
序号
项目合同书号
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1
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2
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单位医务/护理/药剂/公共卫生单位科教部门意见及盖章：
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医务部盖章处
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护理部盖章处
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药剂科盖章处
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人事或科教科
盖章处
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单位纪检部门意见及盖章：
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注：完成第一项、第三项人员，须提供相关证明材料的复印件。
新疆自治区2012年卫生专业技术职务任职资格评审工作的通知
2012年全国各地卫生高级职称考试报名时间汇总
2012年全国各地卫生高级职称考试评审通知汇总
湘公网安备 43012102000043号