呈报 2012年度 评审高级卫生专业技术职务人员简明情况表
填报单位（盖章）：
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单位名称
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医院等级
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姓名
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性别
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出生年月
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单位所属
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床位数
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参加工作年月
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何年何校何专业毕业 及学制、学历、学位
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申报专业（学科）
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执业类别
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现技术职务任职资格
及确认年月和专业
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执业范围
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现技术职务任职资格
及聘任年月和专业
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现党政职务
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申报专业
技术职务任职资格
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高级专业技术实践技能考试
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接受几个年度的继续医学教育
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外语(或医古文)成绩（或免试理由）
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计算机应用能力考试考核年度及成绩
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年度
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专业
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成绩
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任现职以来
下乡起止年月、下乡单位
（或进修起止年月、进修单位）
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工作年度
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从事现职务
在岗工作日数
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任现职以来
年度考核等级
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简述
主要
工作
经历
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任
现
职
以
来
主
要
的
论
文
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题 目
（第几作者）
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目 次
及页码
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期刊名称
及发表年月
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CN刊号
及出版社省市
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论文要求：1. 限第一作者； 2. 须有国内统一CN刊号； 3.不含增刊、专刊、特刊等；
4.不包括个案报道、综述、科普性文章、论文摘要等；5.限医药卫生类刊物
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任现
职以
来学
术专
著（
含译
著）
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专著（译著）名称及出版日期
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出版物刊号及出版社名称
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字数（万字）
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任现
职以
来获
科技
成果
奖
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题 目
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获奖年份、等级和授奖单位
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第几作者
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本
单
位
推
荐
意
见
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公示期（7天以上）： 年 月 日至 年 月 日。
推荐意见：
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注：1.表格内容要求打印(一式40份)（统一用A4纸、正反面打印）。
2.申报人员的任职年限和呈报工作业绩等材料起止时间：任现职以来至2012年12月31日。
湘公网安备 43012102000043号