二、一般状态检查
(一)全身一般状况
1．体温(T)
体温低于36．3C称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等；体温高于37．5C称为发热，见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏、抗原一抗体性疾病和内分泌疾病等。
2．脉搏(P) 测量脉搏可在短时间内获得病人的全身状态、循环功能状态等方面资料。
常见的脉搏异常有：
(1)速脉：每分钟超过100次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等情况。
(2)缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征等。
(3)水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。
(4)交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常，这是由于心室收缩力强弱不均所致。
可见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等，交替脉是左心衰竭的重要体征。
(5)奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎。
(6)不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常。如脉率少于心率，称为脉搏短绌。见于心房颤动、期前收缩。计数脉搏的时间至少需要1分钟。
例题：主动脉瓣关闭不全的患者常有的脉搏是
A．交替脉
B．绌脉
C．奇脉
D．水冲脉
E．不整脉
答案：D
3．呼吸(R) 正常人的呼吸，男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。正常成年人静息时的呼吸次数为每分钟16-20次。检查呼吸时，应注意：
1）异常呼吸：
(1)呼吸频率、节律、深度的改变：
1)呼吸增快：呼吸次数每分钟超过24次，见于肺及胸膜病变、心脏病、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进等。
2)呼吸减慢：呼吸次数每分钟少于10次，见于呼吸中枢受到抑制、颅内压升高。
3)潮式呼吸(亦称陈—施呼吸)：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性降低所造成，见于中枢神经系统疾病、中毒等。
4)间停呼吸(亦称毕奥呼吸)：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，呈现二定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象。
5)酸中毒大呼吸(亦称库氏呼吸)：呼吸加深且频率稍快，见于代谢性酸中毒。
6)呼吸浅快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。
(2)呼吸气味的改变：呼吸气味的改变有助于护士观察病情的变化。
1)恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。
2)肝腥(肝臭)味：可见于肝性脑病（肝昏迷）病人。
3)氨(尿)味：可见于尿毒症病人。
4)烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。
5)刺激性(臭、大蒜)味：可见于有机磷农药中毒病人。
例题1：男，25岁，肝硬化腹水，近日来神志恍惚，答非所问，行为反常，呼吸中闻到异味，请问该异味可能的特点是
A．刺激性蒜味
B．肝腥味
C．烂苹果味
D．氨味
E．恶臭味
答案：B．
4．血压(BP) 正常血压值为：收缩压<18．6kPa(140mmHg)，舒张压<12．0kPa(90mmHg)。
血压值单位的换算：1 kPa = 7．5mmHg
1 mmHg = 0．1333kPa
血压异常：
(1)血压升高：收缩压≥18.6kPa(140mmHg)和／或舒张压≥12.0kPa{90mmHg)；短暂的血压升高见于剧烈疼痛、情绪激动、身处寒冷环境、缺氧等；持久的血压升高见于高血压病(临床上原发性的血压增高称为高血压病)、肾脏疾病等(临床上继发性的血压增高称为高血压症)。
(2)血压降低：收缩压<12kPa(90mmHg)，舒张压<8．0kPa(60mmHg)i见于休克、心功能不全、心肌梗死等。体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。
5．意识状态
正常人意识清晰。凡是能对大脑功能产生影响的疾病，均会引起大脑功能不同程度的改变，即意识改变，这种改变了的意识状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为：
(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡；（醒且正确回答问题）
(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯,对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动；
(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问（不能正确回答问题）。
(4)昏迷：病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。按昏迷程度分为：
①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在
②深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应；艟孔散大，所有反射均消失,全身肌肉松弛，呼吸不规则；血压可能下降；大小便失禁或潴留。另外，需要将昏厥与昏迷进行区别，前者是一种大脑功能暂时性的严重障碍，而突然引起的短暂的意识丧失状态。
例：某患者，男，72岁，高血压病史，晨起有头晕感，上街时突然摔倒，意识障碍，急送医院。医生发现患者倦睡，反映迟钝，问话时尚能知道自己的名字、现在正在医院看病等情况，检查瞳孔对光反射及压眶反应均存在。该意识状态属于
A．嗜睡
B．昏睡
C．昏迷
D．意识模糊
E．谵妄
答案：A （嗜睡的概念）
6．面容和表情 面容和表情能反映机体各种不同状态。正常人的表情自如，神态舒展，面色红润，精神饱满。常见的病态面容和表情有：
(1)急性病容：病人面颊潮红：兴奋不安、呼吸急促；痛苦呻吟：等;见于急性感染性疾病。
(2)慢性病容：病人面容瞧悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病。
(3)病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠、眼眶凹陷；目光无神；皮肤湿冷，甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。
(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈瘀血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。
(5)甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕；眼裂增宽；眼球凸出、目光闪烁、表情兴奋激动易变。
(6)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红；常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。
(7)肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长；眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。
例：下列提示慢性病容的是
A.面灰暗、憔悴表情疲惫
B.面枯槁，灰白，表情淡漠
C.面潮红，兴奋，表情痛苦
D.面苍白，惊愕，目光呆滞
E.面晦暗，紫红，口唇发绀
答案：A
7．发育和体型
判断发育是否正常；通常是用年龄、智力和身体状况(身高、体重、第二性征)之间的关系来判断。
一般判断成人正常发育的指标为：胸围等于身高的一半；两上肢水平展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度。
成年人的体形概括为瘦长型、矮胖型和匀称型三种。
幼年期的营养状况对人体发育有重要影响；病态发育常与内分泌有关。
8．营养状态营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖四个等级。
9．体位患者可因疾病性质或意识状态的不同，而采取不同的体位。常见的有自动体位、被动体位及强迫体位等。
10．四肢、脊柱与，步态健康人躯干端正、脊柱无畸形，肢体动作自如、步态稳健协调。某些疾病可使患者步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态；震颤麻痹症患者呈慌张步态；四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。
(二)皮肤黏膜检查
1．弹性皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体(血液、淋巴液、水)多少有关。弹性减退时皮肤皱折平复缓慢，见于严重脱水，老年人。发热时皮肤弹性可增加。
2．湿度皮肤湿度与出汗有关，出汗增多见于结核病、风湿热、休克等。如出汗发生于夜间熟睡后；称为夜间盔汗；如出汗伴有皮肤厥冷，称为冷汗；皮肤干燥无汗时见于脱水、粘液性水肿、维生素A缺乏等。
3．颜色
(1)苍白：皮肤黏膜苍白多由于血红蛋白量减少或末梢毛细血管充盈不足所引起，见于主动脉瓣关闭不全、贫血、出血、寒冷、惊恐、休克、虚脱等。
(2)发红：皮肤黏膜发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞量增多所致。见于运动、饮酒等生理情况，病理状态见于发热性疾病、某些物质引起的中毒(如阿托品)等。
(3)发绀：皮肤黏膜出现青紫色，是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g/L而引起。易在舌、唇、耳廓、面颊、肢端出现，多见于先天性心脏病、心肺功能不全和某些中毒的患者。严重贫血患者如血红蛋白量少于50g/L时，即使全部血红蛋白处于还原状态，也不出现发绀。（缺氧）
(4)黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。这是由于血液中的胆红素浓度过高，渗入皮肤和黏膜而使其发黄。见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病。另外，过多食用胡萝卜、南瓜、柑桔等，可使胡萝卜素在血中含量增多，而使皮肤黄染，但黄染部位多在手掌、足底皮肤而不在巩膜和口腔黏膜。
(5)色素沉着：皮肤黏膜色泽加深呈暗褐色，可见于慢性肾上腺皮质功能减退及肝硬化等。
4．水肿
由于皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体猪留过多所致。若以手指加压，局部组织出现凹陷，称为凹陷性水肿。按凹陷性水肿的程度分为轻、中、重三度。粘液性水肿经指压后局部组织无凹陷称为非凹陷性水肿。
5．皮疹
可分为斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。常常是某些疾病的诊断重要依据，常见于皮肤病、传染病、重症感染、药物过敏等。
6．紫癜
皮肤或黏膜下出血，其广泛程度与出血面积因病情而异。
（1） 直径不超过2mm者称淤点(出血点)；
（2） 直径在3---5mm之间称紫癜；
（3） 直径在5mm以上者称淤斑；
（4） 片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤黏膜下出血常见于血液病，其次为重症感染、某些血管损害的疾病、工业毒物或药物中毒等。
7．蜘蛛痣
由于皮肤小动脉末端扩张；使一支小动脉伸展出辐射状的分支，而形成蜘蛛样血管痣。其产生与肝脏对体内雌激素灭能减弱有关。检查时（如用棉签杆）压迫痣中心，其辐射状小血管网既消失，压力解除后；蜘蛛痣又出现。常见于慢性肝病患者，也可见于健康的妊娠期妇女。
8．破损与溃疡
(1)皮肤：局部持续受压或其他理化因素刺激可使皮肤发生破损与溃疡。
(2)口腔黏膜：检查有无黏膜溃疡和真菌感染。口腔炎症可发生黏膜溃疡，长期使用广谱抗生素或衰弱重病者可发生口腔黏膜真菌感染
(3)咽及扁桃体：
1)检查方法：病人坐于椅上，头略后仰，张大口发“啊”的长音，护士右手持压舌板将病人的舌前2／3与后1／3交界处迅速下压，左手持手电筒照明；则可看清咽喉及扁桃体。
2)检查内容：注意咽部有无充血、水肿、溃疡、渗出物，扁桃体有无肿大、充血、分泌物或脓液。扁桃体肿大一般分为三度：不超过咽腭弓者为度子超过姻，超过腭弓者为Ⅱ度，扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。
(三)淋巴结检查
正常情况下浅表淋巴结不大，不易触及。偶可触及颈部、颌不或腹股沟淋巴结。但一般直径小于0.5cm，表面光滑、质软、无压痛，可活多动，不与周围组织黏连。
1．检查的方法、顺序和内容
（1）方法：使病人被检查部位的皮肤和肌肉放松；检查者手指指腹紧贴被查部位，由浅人深进行滑行触诊。
（2）顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和掴窝的淋结。
（3）内容：检查淋巴。结的数目、大小、硬度、有无触痛、黏连局部皮肤有无红肿。
2．淋巴结检查主要临床意义
(1) 非特异性淋巴结炎：一般有压痛，质软，无黏连
(2) 恶性肿瘤淋巴结转移：为局部性，质硬而无压痛，与周围组织黏连而固定。肺癌多向右锁骨上窝或腋窝淋巴结转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。
(3)淋巴结结核；多发生在颈部与周围组织黏连或相互黏连。晚期破溃后形成溃疡。
(4)全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无黏连。见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症。
例1：非特异性淋巴结炎应具备的特点是
A．一般直径超过1cm
B．质地较硬
C．压痛明显、
D．与周围组织粘连
E．多成串存在
答案：C
例2：胃癌首先向哪个部位的淋巴结转移
A．左侧腋下淋巴结
B．左侧胸骨旁淋巴结
C．左侧锁骨上淋巴结
D．左侧颌下淋巴结
E．左侧颈部淋巴结
答案：C
2011年初级护师考试报名须知：
1、2011年初级护师考试准考证打印时间4月28日至5月29日
2、2011年护师考试报名时间
3、2011年初级护师考试报名条件
4、2011年初级护师考试时间5月21、22日
5、2011年初级护师考试报考政策
6、2011年初级护师考试科目
7、2011年初级护师考试网上报名时间/现场报名时间
8、2011年初级护师考试主要内容、考试重点
湘公网安备 43012102000043号