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　　五、扑动与颤动

　　当自发性异位搏动的频率超过了阵发性心动过速范围时，即形成扑动与颤动。根据异位搏动起源的部位可分为心房扑动、心房颤动(简称房扑、房颤)及心室扑动、与心室颤动(简称室扑、室颤)，是最危险的心律失常。

　　(一)房扑、房颤

　　1.病因

　　(1)大多数持续性房扑、房颤见于有器质性心脏病者：风心病、冠心病、高血压性心脏病。

　　(2)甲状腺功能亢进。

　　2.临床表现

　　(1)临床症状决定于心室率的快慢，如心室率不快者可无任何症状，心室率快者可有心悸、胸闷，诱发心绞痛及心功能不全。

　　(2)房颤病人听诊时心律完全不规则;第一心音强弱不等;脉搏短绌。

　　(3)脑动脉栓塞：房扑、房颤使心房不能有效收缩排血，血流淤滞，易引起心房内血栓形成，血栓脱落即可并发体循环动脉栓塞。

　　3.心电图特征

　　(1)房扑：

　　1)P波消失，代之以频率250 ~ 350次/分、波幅一致，间隔规则的F波。

　　2)F波常与QRS波群形成某种固定比例：如2：1或4：10

　　3)QRS波群间隔可规则也可不规则。

　　(2)房颤

　　1)P波消失，代之以频率350—600次/分、形状大小不同，间隔不匀的f波。

　　2)QRS波群间隔绝对不规则。

　　4.治疗要点

　　(1)洋地黄：可控制心室率并转复为窦性心律。

　　(2)维拉帕米、地尔硫草：终止房扑、房颤作用。

　　(3)奎尼丁、胺碘酮：用于持续性房颤病人的转复

　　(4)同步电复律：以上措施无效时。

　　(二)室扑、室颤

　　1.病因

　　(1)缺血性心脏病：如急性心肌梗死。

　　(2)严重缺氧和严重低血钾。

　　(3)奎尼丁、洋地黄中毒。

　　(4)心脏手术、电击伤等。

　　2.临床表现

　　(1)意识丧失。

　　(2)呼吸停止。

　　(3)大动脉搏动消失。

　　3.心电图特征

　　(1)室扑：无正常QRS -T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达150-300次/分。

　　(2)室颤：QRS-T波群完全消失，出现形态、振幅、频率均极不规则的波动。150~500次/分

　　4.治疗要点 室扑和室颤为最严重的心律失常，心室完全失去排血功能，病人在短时间内死亡，应争分夺秒进行抢救。

　　(1)立即非同步直流电除颤。

　　(2)配合胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏术。

　　(3)静脉注射利多卡因100mg以及其他药物，如阿托品、肾上腺素。

　　例：治疗心室颤动最有效的措施是

　　A.静脉注射溴卞胺

　　B.胸外心脏按压

　　C.心腔内注射肾上腺素

　　D.静脉注射利多卡因

　　E.非同步直流电复律

　　答案：E

　　六、房室传导阻滞

　　房室传导阻滞是指冲动自心房传人心室的过程中发生传导延迟或不能传导。

　　(一)病因

　　1.器质性心脏病 最常见， 如 冠心病、风心病、高心病等。

　　2.药物中毒 洋地黄中毒。

　　3.电解质紊乱。

　　(二)临床表现

　　1.第一度房室传导阻滞 无症状。

　　2.第二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象) 心悸与心搏脱漏感，听诊第一心音强度 可随心率间期改变而改变。

　　3.第二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏现象) 乏力，头晕，心悸胸闷，易发展成完全性房室传导阻滞。

　　4.第三度房室传导阻滞 临床症状取决于心室率。

　　(1)组织器官灌注不足的表现：疲乏、晕厥、心绞痛、心功能不全等症状。

　　(2)阿—斯综合征(是指心室率过慢导致脑缺血，意识丧失，甚至抽搐)。

　　(3)心率通常在20-40次/分，血压偏低。

　　(三)心电图特征

　　1.第一度房室传导阻滞 P—R间期大于0.20秒，无QRS波群脱落。

　　2.第二度I型房室传导阻滞

　　(1)PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落。

　　(2)脱落后的P—R间期最短，之后又逐渐延长，周而复始。

　　3.第二度Ⅱ型房室传导阻滞

　　(1)P—R间期固定，可正常亦可延长。

　　(2)有间期性的QRS波群脱落。

　　4.第三度房室传导阻滞

　　(1)P—P间隔相等，R—R间隔相等，P与QRS波群间无关。

　　(2)P波频率大于QRS波频率。

　　(四)治疗要点

　　1.第一度或第二度I型房室传导阻滞

　　2.第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞治疗原发病。

　　(1)阿托品或异丙肾上腺素加快心室率。

　　(1) 心脏起博治疗。

　　例：关于房颤正确的是

　　A.多发生于器质性心脏病病人

　　B.心率多为350-600次/分

　　C.心室率快而规则

　　D.最易发生阿斯综合征

　　E.脉率>心率

　　答案：A

　　6-2

　　七、心律失常病人的护理

　　(一)主要护理措施

　　1.病情观察

　　(1)观察心慌、胸闷、乏力、气短头晕、晕厥等症状有无好转或恶化。

　　(2)神志变化，生命体征，心率和心律的变化。

　　(3)病情变化时及时描记心电图。严重者持续心电监护，及时发现严重心律失常

　　2.严重心律失常的护理措施

　　(1)卧床休息，避免左侧卧位。保持情绪稳定。

　　(2)吸氧。

　　(3)立即建立静脉通路，为抢救作准备。

　　(4)备好抗心律失常药物和其他抢救药品以及除颤器、临时起搏器。

　　(5)室颤时立即予非同步直流电除颤。

　　(6)遵医嘱给予抗心律失常药物，观察疗效和副作用。

　　(二)健康教育

　　1.劳逸结合，生活规律，情绪稳定。

　　2.快速性心律失常者应戒烟，避免摄人刺激性食物，心动过缓者应避免摒气用力的动作，如用力排便等，以免因迷走神经兴奋而加重心动过缓。

　　3.严格按医嘱服用抗心律失常药。

　　4.教会病人及家属测脉搏，自我监测病情。

　　5.教会病人家属心肺复苏技术。

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