护 士 延 续 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1． 申请人情况
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姓 名
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性 别
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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国 籍
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身份证号
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毕业学校
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所学专业
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学 制
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学 历
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学 位
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健康状况
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毕业时间
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年 月 日
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护士执业证书编号
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专业学习经历
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2．申请人工作单位及工作详情
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工作单位名称
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单位登记号
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行政区划
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省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
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邮政编码
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单位电话
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工作科室
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技术职称
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工作类别
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职务
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参加工作时间
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年 月 日
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3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章
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填写日期 年 月 日
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5．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予延续注册□ 不准予延续注册□
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不准予延续注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日
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注：本表一式两份，一份留原注册部门，另一份留拟执业机构所在地的注册部门
湘公网安备 43012102000043号