附件2
湖南省护士延续注册
申请审核表
姓 名：_________________
执 业 机 构：_________________
护士执业证书编号：_________________
湖南省卫生厅制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由聘用医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
|
姓 名
|
|
性 别
|
|
民 族
|
|
|
|
出生日期
|
年 月 日
|
国 籍
|
|
|||
|
身份证号
|
|
|||||
|
毕业学校
|
|
|||||
|
所学专业
|
|
学 制
|
|
|||
|
学 历
|
|
学 位
|
|
健康状况
|
|
|
|
毕业时间
|
年 月 日
|
护士执业证书编号
|
|
|||
|
专业学习工作经历
|
||||||
2．申请人工作单位及工作详情
|
工作单位名称
|
|
||
|
单位登记号
|
|
||
|
行政区划
|
省(自治区/直辖市) 市州 县（市、区）
|
||
|
邮政编码
|
|
单位电话
|
|
|
工作科室
|
|
技术职称
|
|
|
工作类别
|
|
职务
|
|
|
参加工作时间
|
年 月 日
|
||
3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
|
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
|
单位盖章
|
|
填写日期 年 月 日
|
|
5．注册机关意见（由注册机关填写）
|
准予延续注册□ 不准予延续注册□
|
|
不准予延续注册理由：
A、健康状况不合格 B、被处暂停执业活动处罚期限未满
C、被卫生行政主管部门注销注册期间 D、不在护理岗位 E、其他
|
|
审批人签章： 注册机关盖章
|
|
审批日期 年 月 日
|
湘公网安备 43012102000043号