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2012年湖南省护士执业注销注册申请审核表

时间:2012-11-06 13:37来源:卫生资格考试吧 作者:lengke 点击:
  

附件5

湖南省护士执业注销注册
申请审核表
 

姓 名: ____________________
执 业 机 构: ____________________
护士执业证书编号: ____________________

湖南省卫生厅制

填表说明

1.本表供申请注销护士注册使用,由医疗卫生机构填写。
2.医疗卫生机构应及时将符合注销注册条件的人员向所属县(市、区)卫生行政部门申请注销注册。 

护士执业注销注册申请表
 
 名
 
 别
 
 龄
 
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位名称:
邮政编码:
联系电话:
执业证书编号:
注册机关:
注册有效期:
申请注销原因:
 
 
 
 
                      护理部负责人签名:             
 
执业机构意见:
 
 
法定代表(授权者)签名:            执业机构盖章
 
            月   日
注册(销)机关意见:
 
 
 
审批人签章:                 注册(销)机关盖章  
 
                
 
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