附件5
湖南省护士执业注销注册
申请审核表
姓 名: ____________________
执 业 机 构: ____________________
护士执业证书编号: ____________________
湖南省卫生厅制
填表说明
1.本表供申请注销护士注册使用,由医疗卫生机构填写。
2.医疗卫生机构应及时将符合注销注册条件的人员向所属县(市、区)卫生行政部门申请注销注册。
护士执业注销注册申请表
姓 名
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性 别
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年 龄
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身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作单位名称:
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邮政编码:
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联系电话:
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执业证书编号:
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注册机关:
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注册有效期:
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申请注销原因:
护理部负责人签名: 年 月 日
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执业机构意见:
法定代表(授权者)签名: 执业机构盖章
年 月 日
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注册(销)机关意见:
审批人签章: 注册(销)机关盖章
年 月 日
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