第十二章 妇科护理病历
护理程序是由护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施和护理评价这五个相互联系、相互影响的部分组成。
一、病史采集方法
护理评估是护理程序的基础。病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈以及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。
二、病史内容
(一)一般项目
包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
(二)主诉
指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。
(三)现病史
指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
(四)月经史
询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。月经异常者应了解前次月经日期。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
(五)婚育史
包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数，如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1—0—1—1或用孕2产1表示，分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
(六)既往史
询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问食物过敏史、药物过敏史。
(七)个人史
询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
(八)家族史
了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
三、身体评估
包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。
(一)全身体格检查
测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。
(二)腹部检查
是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。观察腹部有无隆起，腹壁有无疤痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。
(三)盆腔检查
1．基本要求
(1)检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。
(2)检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。
(3)每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。
(4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。
(5)正常月经期应避免检查，如为阴道异常出血必须检查时。检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。
(6)未婚妇女一般仅限于直肠一腹部诊，禁做双合诊和阴道窥器检查。如确有检查必要时，应在其家属及本人同意后方可用示指放入阴道扪诊。
(7)凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查。
2．检查方法
一般按下列步骤进行：
(1)外阴检查：观察外阴发育、阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽、有无萎缩、增厚或变薄等。注意处女膜的完整性，有无残痕。检查时应让病人用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁脱垂、子宫脱垂及尿失禁等。
(2)阴道窥器检查：应选择适合阴道大小及阴道壁松弛度的窥器。将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，避免损伤。如拟作宫颈刮片或阴道涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，可改用生理盐水润滑，以免影响检查效果。取出窥器时应将两叶合拢后退出，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间引起病人剧痛或不适。
窥器检查内容包括宫颈、阴道。观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、损伤、息肉、赘生物、畸形，宫颈管内有无出血或分泌物。可于此时采集宫颈管分泌物和行宫颈外口鳞—柱交接部刮片。观察阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。并注意阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味。白带异常者应进行涂片或培养。
(3)双合诊：是妇科检查中最重要的项目。检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后放入阴道内，另一手放在腹部配合检查称双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁有无异常。双合诊可以检查阴道通畅度和深度；有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；触诊宫颈的大小、形状、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血和宫颈举痛；扪诊子宫体位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛；正常子宫位置一般是前倾略前屈位。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系，“屈”指宫体与宫颈间的关系。扪清子宫后再触摸子宫附件处有无肿块、增厚或压痛，以及肿块的位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系、有无压痛等。
(4)三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检查称三合诊。即一手示指在阴道内，中指在直肠内。另一手在腹部配合，此为三合诊检查。检查内容除与双合诊相同外，还可扪清后倾或后屈子宫的大小，清楚地了解盆腔后壁的情况；可发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、子宫骶韧带及双侧盆腔后壁的病变；估计癌肿浸润盆壁的范围以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方及直肠内有无病变等。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内膜异位症、炎症检查时尤为重要。
(5)直肠一腹部诊：一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠一腹部诊，一般适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜做阴道检查者。
3．记录 盆腔检查结束后按照顺序记录检查结果。
外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型。
阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、味、性状。
子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
附件：有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小等。
四、心理社会评估
1．了解病人对健康问题的感知态度，对治疗和护理的期望，对病人角色的接受。
2．病人对疾病的反应。
3．病人的精神心理状态。
五、护理计划
护理计划是系统地制定护理活动的过程，包含对护理诊断进行排序、制定护理目标和选择护理措施，并及时评价实施措施后的反应。
1．护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。当妇科护士全面收集了有关病人的资料，并加以综合整理、分析后，根据病人的问题作出护理诊断。我国目前使用的是北美护理诊断协会(NANDA)认可的护理诊断。确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，一般将威胁病人生命的问题放在首位。但随着病情的不断变化及随时听取病人的意见后，护理诊断的排列顺序要及时调整。
2. 护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。选择的护理目标是妇科护士和病人双方合作的结果，使病人提高自我护理的能力和适应环境的能力。根据目标所需的时间的长短可将护理目标分为长期目标和短期目标。
3．护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标所采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施；预防、减轻和消除病变反应的措施；用药指导和健康教育等。制订护理措施时注意措施必须具有科学性、能实现护理目标。针对病人的具体情况、有充足的资源、保证病人的安全和保证健康服务活动的协调。
4．护理评价是对整个护理效果的鉴定。护理评价可以判断执行护理措施后病人的反应，是评价预期目的是否达到的过程。护理程序是一个不断循环、动态的过程，因此在评价过程中应注意总结经验教训，不断收集病人资料，调整护理诊断和护理计划，争取病人早日康复。
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