【关键词】儿童；骨筋膜室综合征；观察与护理
【摘要】目的：探讨儿童骨筋膜室综合征的观察与护理，减少并发症，提高患儿的生命质量。方法：回顾性分析骨筋膜室综合征13例患儿的治疗、观察与护理。结果：13患儿经筋膜切开减压治疗后精心护理，均顺利康复，无发生切口感染，平均随访时间为1.5年，随访期间未见切口疼痛、无功能障碍等情况发生。结论：早期发现，早期进行筋膜切开减压治疗是骨筋膜室综合征治疗的关键，而细心的观察和精心的护理是促进康复的保证。
骨筋膜室综合征是由骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经、血管等组织因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，是临床常见且较严重的创伤并发症。常发生于小腿和前臂掌侧。在整个疾病过程中时间较短，如能早期认识并及时采取有效措施，则可终止病变的继续发展，挽救患肢减少或防止功能障碍。否则，随着病变的进一步发展会出现挤压综合征，病变发展到中后期，因肌肉神经病变，已成为不可逆，可导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩甚至肢体坏死危及生命。主要临床表现为疼痛转为无痛（Painless），苍白或紫绀（Pallor），感觉异常（Paresthesia），肌肉瘫痪即麻痹（Paralysis），无脉（Pulsessness）[1]许多损伤可导致骨筋膜室综合征，包括挤压伤、长时间外部压迫内出血等。骨筋膜间室内压力＞30mmHg，即应切开筋膜减压。
1临床资料
我科2004年1月～2007年12月收治的骨筋膜室综合征患儿13例，男8例，女5例，年龄4～15岁。肱骨、尺桡骨骨折行上肢长臂石膏固定2例，桡骨远端骨折和手部损伤行前臂石膏固定3例，胫腓骨骨折3例，石膏包扎过紧4例，功能锻炼不到位1例。这些患儿均进行了筋膜切开减压，术后抗感染等对症支持治疗均治愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：患儿入院后主动向患儿及家长介绍医院、病房的环境、主管医生及管床护士。患儿及家长有一种普遍的心理障碍、焦虑，惧怕肢体残疾影响患儿一生的生活质量，而患儿则害怕此病带来的疼痛，医学心理学指出，医患双方良好的交往具有心理治疗的作用[2]，因此我们对待患儿及家长要主动热情，认真听取患儿及家长的主诉，耐心解答他（她）们提出的问题。介绍同种疾病患儿的治愈情况，使患儿及家长对疾病的治疗、护理有所了解，树立战胜病魔的信心，积极配合治疗。告知患儿分散疼痛的方法，如疼痛不能忍受时我们会用止痛药物，消除患儿的恐惧心理。
2.1.2疼痛：创伤后肢体会出现持续烧灼状剧烈疼痛，进行性加剧，是本病最早的症状，是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期表现。因此患儿诉肢体疼痛时，切记不要忽略。此时我们需要观察疼痛的性质，鉴别是原发伤引起的疼痛还是肌肉缺血引起的。前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻，而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体痛，多表现为静止时仍存在疼痛。不能盲目使用度冷丁、吗啡等强效止痛药物，以免延误病情。如果是石膏包扎过紧，产生压迫引起，应及时解除压迫，以防组织坏死及局部溃疡。当本病晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失，无痛觉时提示有病情加重的可能，更应该加强监护。所以我们护士应准确及时记录疼痛发生的时间和程度，是为临床医师提供参考资料的重要依据。如果是原发伤引起的疼痛，当患儿疼痛厉害时，我科常采用冬非合剂止痛（0.9%生理盐水250ml+冬眠灵25mg+非那根25mg）静脉以微量泵缓慢泵入，最大剂量<1mg.kg-1.h-1，根据患儿疼痛情况调整用药剂量，2～3天后可口服去痛片，剂量为60mg.yr-1，另可为患儿提供儿童书籍、玩具、看电视、听音乐，以分散患儿注意力，缓解疼痛。
2.1.3肢体肿胀的护理：患肢肿胀是骨筋膜室综合征最主要的早期临床表现，可分为三度，Ⅰ度：患肢皮纹未消失，局部肿胀引起的疼痛、压痛均不明显，一般不影响肢体功能。护理措施：（1）每小时巡视患儿1次，严密观察肿胀程度的变化。（2）患儿取平卧位，吸氧。（3）冷敷患肢，降低毛细血管的通透性，减轻肢体肿胀。（4）脱水剂及激素静脉用药减轻肿胀。Ⅰ度肿胀如能得到及时处理，可防止骨筋膜室综合征的进一步发展。Ⅱ度表现为患肢肿胀加重，皮纹消失，患肢局部肿胀波及临近的关节，影响肢体功能。护理措施：（1）每30分钟巡视患儿1次，严密观察肿胀程度的变化。（2）患儿平卧位，吸氧。（3）冷敷患肢。（4）如有骨折的应及时复位。（5）密切观察患肢远端的感觉、颜色、皮温。如肢体肿胀无明显好转，应及时告知医生，并作好切开引流的准备。Ⅲ度：肿胀继续加重，明显时局部压痛，出现张力性水泡，严重影响肢体的功能。护理措施：（1）每15分钟巡视患儿1次，保持平卧位、吸氧。（2）患肢平心脏位置，切忌按摩、抬高、冷敷、热敷等一切措施。（3）20%甘露醇，每4～6小时静脉推注1次，因甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血容量，降低组织压。地塞米松5mg，每天1次，有利于减轻局部组织水肿。并给予营养神经的药物，改善微循环，准确记录尿量及尿比重，定期复查尿常规及肾功能。如肿胀无明显好转，应积极行切开减压术。
2.1.4体位：一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，切忌抬高，以免使动脉压降低，促使小动脉关闭而加重组织缺血。并尽量减少患肢活动。
2.1.5感觉及运动的观察：石膏固定患儿需严密观察肢端血供的情况，和健侧比较，如发现患侧肢端发绀、青紫、皮温低、肿胀明显等，且患儿主诉麻木、疼痛或感觉异常时应立即报告医生，拆开石膏、抬高患肢改善血液循环。如患儿手或足呈屈曲状态，肌力减弱，不能主动活动，肢体麻木，皮肤感觉减退，甚至消失，且被动牵伸指（趾）时有剧烈的疼痛，则表明肌缺血，需立即拆除石膏改为小夹板固定，静脉可用营养神经的药物。
2.1.6术前准备：入院后常规记录各项血、尿标本的检验时间和结果，以便根据病情的发展情况进行对比。术前检查：常规行肝功、肾功、出凝血时间、血常规、摄X线片等。术前12小时禁食、6小时禁饮，防术中误吸。术前0.5小时遵医嘱静脉输入抗生素及肌内注射阿托品。入手术室前嘱患儿排空大小便。
2.1.7用药护理：在患儿使用脱水剂如20%甘露醇期间，应选用较粗血管，确保穿刺针在血管内，防止渗入皮下组织，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。
2.2术后护理
2.2.1麻醉未清醒前护理：术后麻醉未清醒前取去枕仰卧位、肩背部垫一软枕。给予面罩给氧，备吸痰器于床旁，以防止呕吐物、分泌物误吸引起窒息，痰液黏稠的患儿可配合高频振动雾化吸入后拍背；严密监测生命体征。向家长交代患儿术中的情况及麻醉未清醒前的注意事项，加强巡视患儿。
2.2.2术后肢端血运的观察：术后还应观察肢体动脉搏动和肢端血运、感觉、活动、及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、疼痛、麻木未明显好转反而逐渐加重，首先考虑手术减压不彻底，应立即通知医生，及时采取相应措施。避免因耽误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命。
2.2.3石膏护理：石膏未完全干时要用手掌托住，避免石膏上压出手指的凹陷，此时向内压迫可造成皮肤溃疡，严重者可造成缺血性肌挛缩或组织坏死。石膏塑性后，要保持其清洁干燥，因石膏受潮后易变形，致骨折固定不牢固。
2.2.4伤口的观察及预防感染：对骨筋膜室综合征患儿进行切开减压术后，其伤口渗液较多，护士应主动配合医生每天为患儿伤口换药1次，及时清除坏死组织，注意引流通畅。密切观察伤口分泌物的量、性质、及颜色。必要时取伤口渗出液作细菌培养和药敏检查。伤口以生理盐水棉球清洗，10%氯化钠灭菌溶液或50%硫酸镁灭菌溶液湿敷伤口，以减轻患肢水肿和伤口渗出，并盖上无菌敷料，保持伤口敷料清洁干燥。注意不宜加压包扎，术后注意抬高患肢。10天左右作伤口二期缝合术。注意药物配伍禁忌，远离患肢输液，合理使用抗生素，适当输血及血浆、白蛋白以预防伤口渗出液过多而引起低蛋白血症。
2.2.5高热的护理：患儿常常在术后1～2天出现持续高热，高达40℃，高热期间患儿抵抗力较差，易引起肺部并发症，故及时采取有效的降温措施很重要，可用冰袋物理降温或酒精擦浴，应用药物降温，随时观察体温变化。
2.2.6一般护理：确保室内空气清新，病室通风，并注意保暖，保持床位干燥清洁，防止褥疮的发生，鼓励患者咳嗽及深呼吸，防止肺部感染。此外还应加强饮食护理，给予易消化的饮食，即高蛋白、高热量、高维生素以促进伤口愈合。
2.2.7并发症的观察：对于多室性或肌肉丰富部位的骨筋膜室综合征以及缺血晚期，如有大量坏死组织的毒素进入血液循环可导致酸碱失衡、电解质紊乱、休克、心律失常和急性肾功能衰竭等严重后果，因此生命体征的观察在此时尤为重要。护理上我们需床旁备心电监护，每小时1次测量血压、观察脉搏、呼吸、神志、口唇、面色以及尿量等情况。
2.2.8功能锻炼：目的是防止肌肉挛缩，预防关节粘连、僵硬，增加血液循环，促进骨折愈合，护理上要鼓励患儿早期、有效的功能锻炼，不要因为疼痛而终止锻炼。功能锻炼应在术后第一天就进行，主要以主动活动为主，被动活动为辅的原则。开始时建议患儿进行除患肢以外的各关节的任意活动，其目的是促进全身的血液循环、改变局部组织的营养状况，防止肌肉萎缩。
2.2.9出院指导：患儿出院后嘱其应继续坚持患肢功能锻炼8个月以上，并随访观察1～2年。本组13例患儿平均随访时间为1.5年，均愈后良好。
3护理体会
石膏固定患儿的护理是骨科护理中的一个重要环节，而骨筋膜室综合征是石膏固定后易产生的严重并发症之一，因此要求我们护理工作者对专科护理知识要熟练掌握，在护理过程中要勤观察、多思考，以便及时发现石膏固定的并发症给予早期的治疗和护理，才能真正满足患儿的需要。
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