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第三节　肝脓肿

　　临床上以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见。
　　一、细菌性肝脓肿
　　细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。
　　（一）病因病理
　　胆道感染是病原菌入侵肝脏最主要的途径和最常见的病因，肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。其他入侵途径是：体内其他部位化脓性病灶的病原菌经血液循环到达肝脏、或腹腔内脏器感染的细菌栓子脱落进入门静脉引起肝脓肿、或肝脏毗邻部位感染的细菌经淋巴入侵肝脏、或经肝脏开放性伤口直接入侵。
　　（二）临床表现
　　寒战和高热是最常见的早期症状，多为弛张热，全身脓毒血症症状明显。肝区出现持续性胀痛或钝痛，可伴有右肩牵涉痛或胸痛。有非特异性消化道症状如恶心、呕吐、食欲不振等，少数严重者可出现黄疸。
　　体检发现肝区压痛和肝大。右下胸部和肝区有叩击痛。有时可见右季肋部呈饱满状态，甚至局限性隆起，或有皮肤凹陷性水肿。
　　肝脓肿可向上穿破肝表面可形成膈下脓肿；若向胸腔穿破形成脓胸或心包积液；脓肿穿破入腹腔引起腹膜炎；少数肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道大出血。
　　（三）辅助检查
　　1.实验室检查 血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。肝功能检查可有轻度异常。
　　2.影像学检查 X线胸腹部检查示肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。B超能明确其部位和大小。必要时CT、MRI检查。
　　（四）治疗原则
　　处理原则是早诊断，早治疗，包括原发病的处理，避免并发症。
　　1.非手术治疗 使用有效、足量的抗菌药物，积极的支持治疗，增强机体抵抗力。
　　单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素治疗。
　　2.手术治疗 对较大脓肿有穿破可能，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿者需手术切开引流，必要时行肝叶切除术。
　　（五）护理措施
　　1.病情观察 加强对生命体征和腹部体征的观察。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时，可危及生命，应立即抢救。
　　2.营养支持 提供肠内、外营养支持。
　　3.高热和疼痛的护理。
　　4.引流管护理 护理时应妥善固定引流管、病人半卧位、每天更换引流瓶、严格遵守无菌原则，每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录脓腔引流液的性质和量。当脓腔引流液少于10ml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。

　　二、阿米巴性肝脓肿
　　（一）病因病理
　　阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体经肠壁溃疡破损处的门静脉侵入肝脏。大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。
　　（二）临床表现
　　临床上表现为发热、肝区疼痛和肝大，应与细菌性肝脓肿鉴别见下表。
　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

　　（三）治疗原则
　　1.以非手术治疗为主，包括应用抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹等），治疗期间应严密观察药物的副作用。因吐根碱毒性大，可引起心肌损害、血压下降、心律失常等，目前基本不再采用。加强支持治疗，纠正贫血及维护肝功能。
　　2.手术治疗
　　（1）经皮肝穿刺置管闭式引流术：病情重、脓腔较大者，在抗阿米巴治疗同时，可在B型超声引导下多次穿刺抽脓或留置导管作闭式引流。
　　（2）手术切开引流：适用于：①经抗阿米巴药物治疗及穿刺抽脓，而脓腔未缩小或高热不退者；②巨大脓肿（直径大于10cm）或脓肿位置表浅者：③脓肿合并细菌感染；④脓肿已穿破胸、腹腔或邻近脏器；⑤脓肿位于肝脏左外叶，有穿破心包的危险；或误伤腹腔脏器的危险。为防止继发二重感染，阿米巴肝脓肿手术引流后采用闭式引流。护理措施参照细菌性肝脓肿。
　　例题
　　1.与原发性肝癌致病无关的是（　）。
　　A.病毒性肝炎
　　B.肝硬化
　　C.黄曲霉菌
　　D.亚硝胺类致癌物
　　E.热食热饮

　　 [答疑编号500702230101]

　　『正确答案』E
　　2.肝癌病人最常见的首发症状（　）。
　　A.肝区疼痛
　　B.右肩背部牵涉痛
　　C.腹胀、食欲减退
　　D.乏力
　　E.消瘦

　　 [答疑编号500702230102]

　　『正确答案』A
　　3.用于普查原发性肝癌，有助于发现无症状的早期病人，常用的检查方法是（　）。
　　A.B超
　　B.CT
　　C.MRI
　　D.AFP
　　E.CEA

　　 [答疑编号500702230103]

　　『正确答案』D
　　4.关于细菌性肝脓肿说法正确的是（　）。
　　A.起病较缓慢，病程较长
　　B.大多为棕褐色脓液，无臭味
　　C.寒战、高热，多为弛张热
　　D.较大，多为单发
　　E.多见于肝右叶

　　 [答疑编号500702230104]

　　『正确答案』C