附件1
陕西省护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
|
姓 名
|
|
性 别
|
|
民 族
|
|
|||||
|
出生日期
|
年 月 日
|
国 籍
|
|
|||||||
|
身份证号
|
|
|||||||||
|
通过护士执业资格考试时间
|
年
|
考试成绩
|
|
|||||||
|
毕业学校
|
|
|||||||||
|
所学专业
|
|
学 位
|
|
学 历
|
|
|||||
|
毕业时间
|
年 月 日
|
学 制
|
|
健康状况
|
|
|||||
|
专业学习经历
|
||||||||||
2．拟聘用申请人的工作单位情况
|
工作单位名称
|
|
||
|
单位登记号
|
|
||
|
行政区划
|
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
|
||
|
邮政编码
|
|
单位电话
|
|
3．是否首次注册
是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
|
现技术职称
|
|
现工作科室
|
|
|
职务
|
|
工作类别
|
|
|
参加工作时间
|
年 月 日
|
||
|
工作经历
|
|||
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
|
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
|
单位盖章
|
|
填写日期 年 月 日
|
|
7．注册机关意见（由注册机关填写）
|
准予注册□ 护士执业证书编号：
|
|
不准予注册□ 不准予注册理由：
|
|
注册机关盖章
|
|
填写日期 年 月 日
|
湘公网安备 43012102000043号