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病历 2
患者，女性，21岁，未婚，有性生活。因“停经56天，间歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月经规律4/25-28天，无痛经，末次月经2005年6月20日。近一周无诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，1-3次/天，每次持续10-30分钟，能自行缓解，3天前去私人医院检查，尿HCG（+)，B超提示早孕，给以药物流产，今晨10时，给予口服米索3片后，出现持续腹痛，无胚胎流出，再次B超检查考虑葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 体格检查：体温36.80C，血压95/55mmHg，心率88次/分，，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方3横指可触及质中包块，活动，表面光滑，轻压痛。妇科检查：阴道畅，少量血性分泌物，宫颈光滑，口闭，子宫增大如孕16周大小，表面光滑，质中，有轻压痛。双附件未触及异常。辅助检查：血红蛋白120g/L，尿HCG（+)。盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。
◆最可能的诊断是什么？
◆应排除哪些疾病？
◆需进一步作什么处理？
病历 2答案 子宫平滑肌瘤变性
◆ 可能的诊断：
1.葡萄胎（侵蚀性)
(1)病人有停经，HCG（+)
(2)子宫明显大于正常停经月份
(3)盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。
2.妊娠合并子宫肌瘤(肌瘤变性)
(1)病人自觉腹部增大已近一年，以为发胖未在意
(2)停经后未觉腹部有明显增大
(3)停经后有间歇性腹痛，可能提示有肌瘤红色变性可能。（妊娠时易发生肌瘤红色变性)
(4)盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清。
◆ 鉴别诊断
1)、子宫肌腺症、腺肌瘤；有渐进加重痛经，子宫增大，质硬，超声肌层回声不均，可见低回声结节，与肌层界限不清；
2)、卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤。
3)、盆腔炎性包块:盆腔感染病史，反复腹痛，可有发热，包块与子宫粘连有压痛，抗炎治疗效果好。
◆ 治疗：
1)第一步：立即清宫术：术中发现探针无法进入宫腔，手术无法进行，故葡萄胎值得怀疑。
2)经全科讨论后有剖腹手术探查指针：术中发现子宫增大如孕16周大小，前壁囊性感，浆膜表面无紫蓝色，切开前壁见巨大肌瘤突向宫腔，呈多房囊性内见透明粘液，部分肌瘤呈玻璃样透明变性，给以完整挖除肌瘤，与宫腔相通，右侧后壁近宫角部见孕囊，予完整刮出见典型绒毛。常规缝合子宫。术后病检回报子宫平滑肌瘤变性（玻璃样及囊性变性)。术后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止复发。