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附件5

主持危急重症抢救和疑难病症处理或主刀（指导）手术病例一览表

单位（盖章）： 科室： 申报人： 申报资格： 申报专业：

　　注：1．执业医师类别为临床的人员填写，其中专业目录序号为32-35、37-42的人员可不填写；
　　2．填写的内容要准确、具体、详实。每页填写10例，共填写50例。其中抢救或治疗结果一般填写治愈、好转、自动出院、死亡、转院等。

　　科主任（签名）： 　　　　　　　单位负责人（签名）：