姓名＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿文化程度＿＿＿职业＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿民族＿＿＿籍贯＿＿＿同信人员＿＿＿入院方式：步行、轮椅、平车卫生处理：沐浴、更衣、未处理
曾做过手术＿＿＿过敏药物或食物＿＿＿既往病史＿＿＿主要病情（主诉、症状）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
心率及心律：正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞
呼吸；正常浅/深/气促/咳嗽/咳谈
神志；清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷
营养：正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙
饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他
排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛
大便：正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便
皮肤：正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒
褥疮：部位＿＿＿＿＿＿面积＿＿＿＿＿Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度
活动：正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫（高/低）/偏瘫（左/右）
睡眠：正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒
语言沟通：清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语
感觉：正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右
痛：部位＿＿＿＿性质＿＿＿＿持续时间＿＿＿＿
自理；自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖
认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏
情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧
家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾
医疗费用：公费、自费、劳保、能支付，有困难
护理测理：T＿℃，P＿次/min，BP＿＿kPa，R＿次/min，H＿cm，W＿kg
专科情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
护士＿＿＿日期＿年＿月＿日
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