第五节 慢性肾功能衰竭病人的护理
慢性肾功能衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。慢性肾功能不全可分为三个阶段。
(一)肾功能不全代偿期
肾小球滤过率降低，但在50ml／min以上，血尿素氮和肌酐正常，临床无症状。
(二)肾功能不全失代偿期
当内生肌酐清除率降至25~50ml／min时，临床出现夜尿多、乏力、轻度消化道症状和贫血等，肾浓缩功能差，血尿素氮及肌酐明显升高，可有酸中毒。又称氮质血症期。
(三)肾功能衰竭期
当内生肌酐清除率降至25ml／min以下时即进入此阶段。血肌酐多在4451μmol／L以上，血尿素氮在20mmol／L以上。出现全身的严重中毒症状，突出表现在消化系统、心血管系统、造血系统、神经系统等，及水＼电解质、酸碱平衡紊乱，还可出现继发性甲状旁腺功能亢进。尿毒症是慢性肾衰的晚期，其血肌酐在7071xmol／L以上，内生肌酐清除率在l0ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重，需透析治疗维持生命。
一、病因和发病机制
(一)病因
1．原发性肾脏疾病 如：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。
2．继发于全身疾病的肾脏病变 如：高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾功能衰竭。
3．慢性尿路梗阻 如结石。
4．先天性疾病 如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾功能衰竭。
我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。
(二)发病机制
慢性肾功能衰竭发病机制末完全清楚，目前主要有以下学说：
1．健存肾单位学说
肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，而残余健全肾单位代偿，当肾实质疾病的破坏继续进行，健全肾单位越来越少，最后不能达到人体代谢的最低要求，出现肾功能衰竭的临床表现。
2．矫枉失衡学说
当出现肾功能衰竭时，就有一系列病态现象，为了纠正病态现象，机体要作出相应调整，调整过程中，又产生机体各系统之间新的不平衡，使机体再次受到新的损害。
3．肾小球高灌注、高压、高滤过学说
随着肾单位破坏增加，残余健全肾单位代偿性发生高灌注、高压、高滤过。肾小球高压促使残余肾小球代偿性肥大，继而发生肾硬化，肾功能进一步恶化。
三、临床表现
肾功能不全早期除氮质血症外仅有原发病症状，进入慢性肾功能衰竭时，尿毒症症状才会逐渐显现出来。
(一)代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状
1．消化系统
胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜吸水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等因素有关。
2．心血管系统
(1)高血压：尿毒症时约80％以上患者有高血压，主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。
(2)心力衰竭：可表现为急性左心衰、慢性全心衰，是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。
(3)尿毒症性心包炎：可为干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数患者可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。
3．呼吸系统
酸中毒时呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎，肺炎胸片示肺门血管瘀血，周缘肺野相对清楚，为蝶翼分布，称“尿毒症肺”。
4．血液系统
贫血是尿毒症必有的症状，贫血主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。肾功能不全时肾脏产生红细胞生成素减少为重要原因，其次为代谢产物(如胍类)抑制骨髓造血、使红细胞寿命缩短，铁、叶酸缺乏均可引起贫血。除贫血外还常有出血现象如鼻衄、严重呕血及便血，这是因为尿毒症时血小板容易被破坏所致。
5．精神、神经系统
肾衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。同时常有周围神经病变，以下肢受累最多见，患者有肢体麻木，烧灼或疼痛感，感觉丧失，可能与毒素潴留有关。
6．骨骼系统
慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。患者可有骨酸痛，行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。
7．皮肤表现
皮肤失去光泽、干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，皮肤瘙痒可能也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。
8．性功能障碍 女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳萎现象。
9．代谢紊乱
尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄人不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。
10．继发感染 尿毒症患者免疫系统功能低下，易伴发感染，以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。
(二)水、电解质和酸碱平衡失调
1．脱水或水肿
因肾小管浓缩功能差而致多尿、夜尿多，又常有厌食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期患者尿量可少于400m1／do另一方面肾脏排水能力差，当水、钠的摄人量增加而不能相应的排泄，则引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。大量应用强有力的利尿剂可引起低钠血症。容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。
2．高血钾及低血钾
肾衰晚期，钾平衡失调多见。由于利尿、呕吐、腹泻、摄人不足可出现低血钾。终末期患者常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保即利尿药造成。
3．酸中毒
尿毒症患者都有轻重不等的代谢性酸中毒。因肾脏对酸碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留。严重者出现柯氏呼吸(Kussmaul呼吸)。
4．低钙血症与高磷血症
慢性肾功能衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。高磷低钙刺激甲状旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，终末期时尿磷排出不增加，甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出，血钙增加，引起肾性骨病。
三、有关检查
(一)血常规
血红蛋白多在80g／L(8g/dl)以下，最低达20g／L(2g／d1)。白细胞与血小板正常或偏低。
(二)尿常规
尿蛋白+—+++，晚期可阴性。尿沉渣有管型，腊样管型对诊断有意义。可有红细胞，白细胞，若数量增多表示病情活动或有感染。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010~1.0120
(三)血生化试验
血肌酐、尿素氮、尿酸增高，肌酐清除率多在30ml／min以下。血清白蛋白和总蛋白常降低。血钙偏低，血磷增高。血清钾、钠浓度可正常、降低或增高，血二氧化碳结合力降低。
(四)其他检查
B型超声检查或X 片示双肾体积小，肾萎缩、肾图示双肾功能明显受损。大便隐血试验可阳性，因消化道出血所致。
五、诊断要点
根据慢性肾脏病的病史，尿毒症临床表现和肾功能损害的指标，即可诊断。
六、治疗要点
(一)治疗原发病和纠正肾衰可逆因素 治疗慢性肾衰的关键。
(二)饮食治疗
低蛋白(20~40g／d)，高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，蛋白质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素。有高血压、浮肿及尿少者应限盐。每日液体人量应按前1天出液量加不显性失水500~600ml来计算。尿量在1000ml/d以上而又无水肿者，可不限制饮水。
高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml，一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷400—600mg
(三)必需氨基酸的应用
慢性肾功能衰竭时，低蛋白饮食虽可降低血中含氮的代谢产物，但如摄入低蛋白饮食的时间超过3周则会发生蛋白质营养不良，所以需要加用必需氨基酸才能使患者长期维持较好的营养状态。另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。
(四)对症治疗
1．高血压 容量依赖型患者，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂；用药过程中注意药物副作用。
2．感染 慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药物，病情需要用药时可根据肌酐清除率、药物半衰期来调整药物剂量。
3．代谢性酸中毒
酸中毒不严重可口服碳酸氢钠1~2g，每日3次。当二氧化碳结合力<13．5mmol／L时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。
4．贫血 重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药，同时应补充造血原料(铁剂、叶酸)，严重贫血可适当输新鲜血。
5．肾性骨病 骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。
(五)透析疗法
透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命
(六)肾移植
对慢性肾功能衰竭的患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。
七、护理问题
(一)体液过多 水肿：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。
(二)营养失调 低于机体需要量：与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。
(三)有感染的危险 与营养不良、贫血、透析治疗有关。
(四)有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、皮肤瘙痒有关。
(五)有受伤的危险 与血压过高、低血钙、视力模糊有关。
(六)活动无耐力 与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关。
(七)焦虑 与病情反复发作、疾病预后不良有关。
(八)家庭应对无效 妥协性：与家属对疾病认识不足、经济困难等因素有关。
八、护理措施
(一)水肿的护理
1．准确记录24h出入量。
2．指导患者限制液体摄人量，控制水的人量<1500mld，并给予低盐(<2g／d)饮食。
3．每天测量体重。
4．严密观察病情变化，定时测量生命体征及血清电解质。
(二)预防感染
1．评估引起患者感染的危险因素及部位。
2．向患者／家属解释引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施。
3．增加营养，透析患者要进正常蛋白饮食，蛋白质摄人量为每天每千克体重1.2g，优质蛋白占50％以上。
4．透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行房间空气消毒。
5．指导并协助患者做好皮肤、口腔、外阴的护理。
6．注意保暖，避免与上呼吸道感染的患者接触。
7．长期卧床的患者，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠积性肺炎的发生。
九、健康教育
如果不接受透析疗法或肾移植术，所有慢性肾衰患者均要死于尿毒症。接受透析疗法后可使患者的生存时间明显提高。此外，慢性肾衰患者应注意避免各种感染、劳累、饮食无度、伤肾药物等。
例：尿毒症时哪项临床表现主要是由肾脏内分泌功能障碍所致
A．氮质血症
B．代谢性酸中毒
C．胃肠道症状
D．精神、神经症状
E．贫血
答案：E
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2、2011年护师考试报名时间
3、2011年初级护师考试报名条件
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8、2011年初级护师考试主要内容、考试重点
湘公网安备 43012102000043号