卫生资格考试吧

第十节　化脓性脑膜炎病人的护理

　　化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染引起脑脊膜化脓性炎症，常合并化脓性脑炎或脑脓肿，是一种严重的颅内感染性疾病，病死率较高，好发于婴幼儿、儿童和老年人。　　
　　一、病因
　　机体抵抗力低时，病菌侵入人体形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎。
　　最常见的致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。
　　感染途径：①血行感染，继发于菌血症或身体其他部位化脓性感染灶；②邻近病灶直接侵入，如中耳炎、鼻窦炎、开放性脑外伤等；③颅内病灶直接蔓延，如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室；④医源性感染，见于脑室引流或腰穿，脑外科手术。
　　
　　二、临床表现
　　1.多呈暴发性或急性起病。
　　2.感染症状，发热、畏寒及上呼吸道感染症状。
　　3.颅压增高症状：剧烈头痛、呕吐等。
　　4.脑膜刺激症状：颈项强直，克氏征、布氏征阳性等。
　　5.脑实质损害症状：意识障碍、精神症状，抽搐及偏瘫。
　　6.脑膜炎双球菌菌血症时，出现皮疹，始为红色斑丘疹，后转为皮肤瘀斑。
　　
　　三、辅助检查
　　1.血常规　白细胞总数及中性粒细胞均升高。
　　2.脑脊液检查　压力增高，外观浑浊或呈脓性；白细胞总数增高，多型核占多数，免疫球蛋白IgG和IgM增高，细菌涂片或细菌培养阳性。
　　3.脑电图　弥散性慢波。
　　4.影像学检查　病变早期CT或MRI检查正常，随着病情的进展，其信号增强。
　　
　　四、治疗原则
　　针对病原菌选用足量敏感抗生素，防治感染性休克。
　　1.抗菌治疗
　　肺炎球菌：青霉素或头孢曲松等；
　　流感嗜血杆菌：氨苄西林或头孢三代；
　　脑膜炎双球菌：青霉素、氨苄西林或头孢三代；
　　肠道革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌）氨苄西林或头孢三代。
　　注意：应用抗生素2～3天后，复查脑脊液。
　　2.皮质激素应用　地塞米松每日10～20mg静脉滴注，连续3～5天。
　　3.对症治疗　脱水降压，高热予物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥者给予镇静。
　　
　　五、护理问题
　　1.体温升高　与颅内感染有关
　　2.疼痛　与颅压增高有关
　　3.躯体移动障碍　与意识障碍、偏瘫有关
　　4.有外伤的危险　与抽搐、偏瘫有关
　　
　　六、护理措施
　　1.绝对卧床休息，床头抬高15°～30°，提供安静舒适的环境。
　　2.头偏向一侧，去枕平卧，遵医嘱使用快速脱水剂。
　　3.协助生活护理，做好皮肤护理。
　　4.密切观察神志意识，生命体征、瞳孔、表情、姿势等变化。
　　5.用药护理
　　
　　七、健康教育
　　加强心理沟通，给予心理安慰。
　　附：小儿化脓性脑膜炎
　　化脓性脑膜炎是小儿常见的感染性疾病之一。由于小儿处于生长发育期间，免疫功能不成熟，机体抵抗力弱，血一脑屏障功能不健全，常易引发感染，尤以婴幼儿感染常见。其临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。
　　（一）病因
　　化脓性脑膜炎常见致病菌与患儿年龄关系密切。
　　新生儿及＜2个月：以革兰阴性杆菌为主，如大肠杆菌、副大肠杆菌等，阳性球菌可见金黄色葡萄球菌感染。
　　＞2个月～儿童期：以流感嗜血杆菌、奈瑟脑膜炎双球菌和肺炎双球菌为主。
　　传播途径：主要通过上呼吸道感染或皮肤等处的化脓性感染，新生儿常见脐部。
　　致病菌由感染灶入血，经血液循环波及脑膜，引起脑膜和脑组织的炎性改变。
　　（二）临床表现
　　1.化脓性脑膜炎在小儿任何年龄均可发病。90%以上的病例在生后1个月～5岁发生。
　　四季均有发生。冬春季节感染脑膜炎患儿，其病原菌以肺炎链球菌多见；
　　春秋季常见的有脑膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血杆菌。
　　化脓性脑膜炎分为两种：
　　①暴发型：患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或瘀斑，意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克等症状，治疗若不及时24小时内死亡。常见病原菌为脑膜炎奈瑟菌。
　　②亚急型：发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神委靡、目光凝视、惊厥、昏迷。常见病原菌为流感嗜血杆菌或肺炎双球菌。
　　2.新生儿化脓性脑膜炎
　　缺乏典型的症状和体征。起病时表现可与新生儿败血症相似，有发热或体温波动、面色青灰、拒乳、凝视、哭声声调高而尖，心率慢，发绀、惊厥。神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显。病原菌以大肠埃希菌、葡萄球菌多见，所以新生儿患败血症时应警惕化脓性脑膜炎的发生。
　　查体可见：颅内压增高、头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝、脑膜刺激征，20%～30%可出现部分或全身惊厥。
　　3.并发症　硬脑膜下积液、脑积水、脑室管膜炎。
　　（三）辅助检查
　　1.脑脊液　脑脊液检查为本病确诊的重要依据。
　　（1）压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显增多达1OOO×10⁶／L以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降。
　　（2）涂片革兰染色找菌（阳性率70%～90%）。
　　（3）脑脊液细菌培养加药物敏感试验。
　　（4）脑脊液检测细菌抗原。
　　2.血象
　　（1）白细胞总数明显增高，可高达（20～40）×10⁹／L。
　　（2）分类以中性粒细胞增加为主，占80%以上。
　　（3）严重感染时，白细胞可不增高。
　　3.其他血培养、皮肤瘀斑涂片找菌阳性及头颅CT等。
　　（四）治疗原则
　　早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法，主要采取抗生素进行病原学治疗。
　　（五）护理问题
　　1.体温过高　与感染有关
　　2.潜在并发症：脑疝
　　（六）护理措施
　　1.一般护理及饮食管理
　　（1）保持病室的温度在18～22℃，湿度50%～60%。
　　（2）鼓励患儿多饮水，体温＞38.5℃时，应在30分钟内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴）或药物降温[阿苯片、对乙酰氨基酚（百服宁）、酚麻美敏（泰诺）、阿司匹林等]，密切监测体温，并记录。降温后30分钟测体温一次。遵医嘱定时给予抗生素。协助或给予口腔护理，每日2～3次。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。准确记录24小时出入量。
　　2.观察病情，对症处理　观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。15～30分钟巡视病房1次，定时监测体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）并记录，发现问题及时通知医生并作好抢救准备工作。严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇静、脱水药。惊厥发作时将患儿侧卧位或头偏向一侧，备好吸痰物品。
　　3.防治并发症　评估皮肤情况及可能受损的程度。保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换被污染的用品并冲洗肛周。及时更换潮湿的衣服，先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。每1～2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤。减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。
　　强调：腰穿后去枕平卧6小时，以防头痛
　　（七）健康教育
　　帮助患儿及家长树立战胜疾病的信心，根据患儿及家长的情况，介绍病情、治疗和护理的目的，取得患儿及家长的配合及信任。预防化脓性脑膜炎，首先预防细菌引起的上呼吸道感染。对恢复期的患儿，应积极进行各种功能训练，减少或减轻后遗症。
　　同步练习题
　　1.新生儿化脓性脑膜炎最常见的致病菌是
　　A.葡萄球菌
　　B.肺炎双球菌
　　C.大肠埃希菌
　　D.脑膜炎奈瑟菌
　　E.铜绿假单胞菌
　　『正确答案』C

　　2.引起暴发性脑膜炎的最常见致病菌是
　　A.大肠埃希菌
　　B.肺炎链球菌
　　C.脑膜炎奈瑟菌
　　D.金黄色葡萄球菌
　　E.绿脓杆菌
　　『正确答案』C

　　3.婴幼儿化脓性脑膜炎特有的临床表现为
　　A.脑疝
　　B.前囟饱满、颅缝增宽
　　C.头痛、呕吐
　　D.脑膜刺激征
　　E.惊厥
　　『正确答案』B

　　4.可出现在化脓性脑膜炎脑脊液检查结果中的是
　　A.外观清亮
　　B.糖正常
　　C.淋巴细胞大量增多
　　D.蛋白质明显增多
　　E.氯化物正常
　　『正确答案』D

　　5.患儿，2岁，化脓性脑膜炎，入院后出现意识不清，呼吸不规则，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。可能的并发症是
　　A.脑疝
　　B.脑脓肿
　　C.脑积水
　　D.脑室管膜炎
　　E.嗜睡、昏迷
　　『正确答案』A

　　6.患儿女，3个月。主因发热2天，抽搐1天就院，入院时体温39.3℃，出现抽搐并伴有喷射性呕吐，体检：前囟饱满，双侧瞳孔反射不对称。脑膜刺激征阳性。实验室检查：白细胞2000×10⁶／L，中性粒细胞为主，该患儿可能
　　A.高热惊厥
　　B.电解质紊乱
　　C.低钙惊厥
　　D.癫痫发作
　　E.化脓性脑膜炎
　　『正确答案』E

　　7.男，6月，诊断化脓性脑膜炎，经抗生素治疗一周后热退，病情好转，复查脑脊液细胞数由1500×10⁶／L降至50×10⁶／L。近2天又开始发烧，体温39.8℃，并出现频繁呕吐，可能并发了
　　A.硬膜下积液
　　B.脑性瘫痪
　　C.胶质细胞瘤
　　D.蛛网膜下腔出血
　　E.神经母细胞瘤
　　『正确答案』A

　　8.护理化脓性脑膜炎患儿哪项措施错误
　　A.术后2小时可抱起喂奶
　　B.密切观察生命征
　　C.去枕平卧6小时
　　D.观察局部有无出血现象
　　E.如颅压增高可按医嘱用脱水剂
　　『正确答案』A