第十一节 病毒性脑膜脑炎病人的护理
病毒性脑膜炎是由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中淋巴细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。
一、病因
本病大多数为肠道病毒感染，肠道病毒一般分为3种，即脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒及埃可病毒。这几种肠道病毒均有许多亚型，如柯萨奇病毒有A型及B型，但两型均可引起病毒性脑膜炎，其次为腮腺炎病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，少数为疱疹性病毒包括单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒。
二、临床表现
病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜还是脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
1.病毒性脑膜炎 由柯萨奇病毒或埃可病毒所致的病毒性脑膜炎，临床表现相似。婴幼儿，儿童及成人均可患病。急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥，可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。
2.病毒性脑炎 起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。病毒性脑炎病程大多2～3周。
（1）大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
（2）有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痫性发作持续状态。
（3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
三、辅助检查
1.周围白细胞计数正常或轻度升高。
2.脑脊液检查 外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞轻至中度升高，一般在（25～250）×106／L。发病后48小时内中性多核白细胞为主，但迅速转为单核细胞占优势。蛋白轻度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培养无细菌发现。
3.病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
4.脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。
四、治疗原则
1.药物治疗 阿昔洛韦（无环鸟苷），每次5～10mg／kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦（丙氧鸟苷），每次5mg／kg，每12小时1次。两种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松（氟美松）静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg／d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米（速尿）脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。
2.对症治疗 本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键，主要治疗原则包括：
（1）维持水、电解质平衡与合理营养供给，对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。
（2）控制脑水肿和颅压内高压。
（3）控制惊厥发作及严重精神行为异常。
五、护理问题
1.体温过高 与病毒血症有关
2.急性意识障碍 与脑实质炎症有关
3.躯体移动障碍 与昏迷、瘫痪有关
4.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关
5.潜在并发症：颅内压增高征
六、护理措施
1.保持呼吸道通畅 对卧床不起者，应注意及时吸痰、排痰、翻身，防止坠积性肺炎和压疮的发生。重症必要时行气管切开术；对高热者应作物理降温；保持水、电解质及酸碱平衡。
2.高热护理 ①体温上升阶段：寒颤时注意保暖；②发热持续阶段：应用退热药时注意补充水分；③退热阶段：及时更换汗湿衣服，防止受凉。
3.饮食指导 进食清淡、易消化的饮食，如瘦肉稀饭、面条、青菜汤等。
4.病情观察 观察体温、脉搏、呼吸和血压，观察神志状态、瞳孔大小呼吸节律，防止脑疝的发生。
5.肢体锻炼
（1）让患儿瘫痪的肢体处于功能位置。
（2）对于清醒患儿，要更多关心、体贴患儿，增强自我照顾能力和信心。
（3）经常与患儿交流，促进其语言功能的恢复。
（4）及早对患儿肢体肌肉进行按摩及做伸缩运动。
（5）恢复期患儿，鼓励并协助患儿进行肢体主动功能锻炼。
（6）活动时要循序渐进、注意安全、防止碰伤。
6.昏迷的护理 ①取平卧位，头偏向一侧，以便让分泌物排出；②可抬高床头30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降低颅内压；③每2小时翻身1次，拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宜轻柔；④密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。⑤保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时行气管切开或使用人工呼吸机。⑥尽早给予鼻饲，保证热量供应；⑦做好口腔护理；⑧保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。
七、健康教育
向患者介绍病情，作好心理护理，增强战胜疾病的信心，作好智力训练和瘫痪肢体功能训练。
同步练习题
1.80%小儿病毒性脑膜炎、脑炎的病原体为
A.肠道病毒
B.虫媒病毒
C.腮腺炎病毒
D.疱疹病毒
E.腺病毒
『正确答案』A
2.病毒性脑膜炎患儿的脑脊液检查结果中可出现
A.外观混浊
B.压力降低
C.细胞数减少
D.蛋白质正常
E.糖和氯化物正常
『正确答案』E
3.患儿男，5岁，一周前流涕。继之高热、头痛、嗜睡、精神异常、意识障碍、口唇有疱疹。白细胞正常。实验室检查：脑脊液基本正常。首先应考虑
A.结核性脑膜炎
B.化脓性脑膜炎
C.病毒性脑膜炎
D.脑脓肿
E.脑栓塞
『正确答案』C
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