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　　2012年外科主治医师考试精选考点试题解答(11)

　　1.男性，50岁，因急性心肌梗死一周来诊，冠脉造影显示前降支近端完全闭塞，右冠80%狭窄，室壁瘤形成，此病例适宜的手术时机是

　　A.急诊手术

　　B.一周后手术

　　C.两周后手术

　　D.一月后手术

　　E.一年后手术

　　【答案】A

　　【解析】患者目前前降支近端完全闭塞，右冠80%狭窄；已经明确了梗阻范围，而患者出现的室壁瘤并发症，虽然不是致命性的，但室壁瘤容易形成附壁血栓，它本身不产生临床症状，但发生附壁血栓的AMI患者，其中有10%的患者的血栓会脱落，可造成心、脑、肾、肠系膜和四肢的栓塞，所以应尽快做手术治疗。

　　2.原发性恶性骨肿瘤的一般X线表现是

　　A.骨质缺损，边缘清楚，骨膜反应明显

　　B.骨质破坏，边界不清，骨膜反应不明显、

　　C.骨质密度增高，境界不清，骨膜反应明显

　　D.骨质破坏，边缘不清，骨膜反应明显

　　E.骨质缺损，边缘清楚，骨膜无反应

　　【答案】C

　　【解析】恶性骨肿瘤主要X线征象：

　　（1）骨质破坏：恶性骨肿瘤在皮质或髓内均呈浸润状骨破坏，病变区与正常组织界限模糊，边缘不规则；x线片对骨皮质的破坏较髓内骨破坏容易发现。

　　（2）骨破坏边界：恶性骨肿瘤无确切的破坏边界，无硬化环包绕，肿瘤与正常骨间逐渐移行。此种侵蚀性骨破坏的特点，还见于骨感染。

　　（3）骨膜反应：恶性骨肿瘤多数有形态各异的骨膜反应，如葱皮样、梳状、多层状等，尤其要注意恶性骨肿瘤发展迅速，骨膜反应常被肿瘤突破，X线表现骨膜反应破坏、中断、残缺不整，有软组织肿块出现于中断的骨膜反应处、Codman三角。

　　（4）软组织肿块：恶性骨肿瘤生长迅速，皮质极易被突破向软组织内浸润，形成软组织肿块影，并与周围界限不清。

　　3.男性，50岁，左下腹挫伤28小时，查体：全腹压痛，反跳痛，肌紧张。急诊行剖腹探查术，发现腹腔大量游离气体及带粪臭味脓液，乙状结肠系膜缘有一破裂口，直径2.5cm，肠壁呈暗红色，明显挫伤痕迹，但系膜血管搏动好。最恰当的处理方法是

　　A.穿孔修补

　　B.穿孔修补加腹腔引流

　　C.切除穿孔肠段加腹腔引流

　　D.横结肠造瘘加腹腔引流

　　E.破裂肠段外置加腹腔引流

　　【答案】D

　　【解析】患者右下腹挫伤，乙状结肠系膜缘有一破裂口，造瘘可以暂时减压，以保证愈合；同时腹腔内有大量游离气体及带粪臭味脓液，需结合腹腔引流进行。以下内容请参考：

　　横结肠造瘘术横结肠造瘘术横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘，少数情况可作为永久性人工肛门，一般多用袢式造瘘。

　　适应证：1.左侧结肠急性梗阻，暂不能根除，可作横结肠造瘘暂时减压。2.左侧结肠癌并发急性梗阻，暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门。3.左侧结肠外伤性破裂，或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压，以保证愈合。4.溃疡性结肠炎，病变限于左半结肠者，横结肠造瘘使粪便改道，解除对病变部位的刺激。5.结肠、包括直肠切除术的第一期手术。

　　4.关于结肠癌下列哪项判断是错误的

　　A.结肠癌淋巴转移首先转移至结肠旁淋巴结

　　B.结肠癌的血行转移，多转移到肝

　　C.左半结肠癌以全身症状为主

　　D.根据肿痛大体形状可分为肿块型、浸润型和溃疡型

　　E.结肠癌可伴有贫血及发热

　　【答案】C

　　【解析】由于癌肿部位不同，结肠癌临床表现有所不同：

　　1.右侧结肠癌：右侧结肠腔径较大，以吸收功能为主，肠腔内粪便稀薄。所以右侧结肠癌时，可有腹泻，便秘，腹泻与便秘交替，腹胀，腹痛，腹压痛，腹块及进行性贫血。在晚期可有肠穿孔，局限性脓肿等并发症。

　　2.左侧结肠癌：由于左侧结肠腔不如右侧结肠宽大，乙状结肠腔狭小且与直肠形成锐角，且粪便在左侧结肠已成形，因此左侧结肠癌时容易发生慢性肠梗阻。患者大多有顽固性便秘，也可间以排便次数增多。由于肠梗阻大多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀，腹痛，肠鸣及肠型明显。癌肿破溃时可使粪便块外面染有鲜血或粘液，甚至排出脓液。梗阻近端肠管可因持久的显著膨胀，缺血和缺氧而形成溃疡，甚至引起肠穿孔。此外也可发生肠道大量出血及腹腔内脓肿形成。