2012年外科主治医师考试精选考点试题解答(14)
1.经导管射频消融治疗快速性心律失常的适应证为
A.发作频繁室率不宜控制的房扑
B.预激综合征台并快速房颤
C.房室结折返性心动过速
D.特发性室速
E.风湿性心脏病合并快速房颤
【答案】
ABCD
【解析】
射频消融技术（简称射频消融术）治疗快速型心律失常诞生于20世纪80年代中期，随后的临床实践和研究为心律失常的治疗带来了革命性的变化。进入21世纪，许多心律失常已可通过导管消融得到彻底根治。射频消融术具体适合哪些人群？总的来说，各种快速型心律失常是其主要的适应证。这一基本点没变，但面更为宽广。
（1）房室折返型心动过速 即显性和隐匿性预激综合征。房室间存在着先天性的“旁路”，导管射频把旁路“切断”，心动过速或预激波就永远不再发生了。
（2）房室结折返型心动过速 房室结形成所谓“双径路”，这样小电流在适宜条件下，会在两条径路形成的折返环中快速运行，引起心动过速。导管射频把慢径消掉，只保留快径，这种心动过速就不会再犯。
（3）心房扑动 心房扑动是在心房里有一个大的环路（主要是右心房），微小电流在此环路上不停地转圈，心房可跳至300次/分，而心室一般在150次/分。导管射频可以破坏右房狭部造成环路的双向电流阻滞，从而根治房扑。
（4）房性心动过速（房速） 房速是由于在左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小的折返运动。经电生理检查标测到异位“兴奋点”，或折返环的部位，进行消融就可得到根治。
（5）心房颤动（房颤） 房颤是一种十分常见的心律失常。科学家已认识到，房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动；另外，房颤持续与心房肌自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以根治房颤。
（6）室性早搏 主要用于临床症状明显的单源性的频发室早。常由位于一侧心室流出道的单个“兴奋灶”引起。标测到异位兴奋灶即刻消融，室早消失说明消融成功。
（7）特发性室性心动过速 这种室性心动过速常见于心脏结构和功能正常的人群，没有器质性心脏病的证据。但心动过速犯得太频可引起心动过速性心肌病。其发生是由在心脏右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放微小电流，形成室性心动过速。导管射频可找到“兴奋灶”所在地，把它消灭掉，室速就不能再发作了。
（8）束支折返性室性心动过速 见于有器质性心脏病的患者。病人发作时常发生晕厥、抽搐，需紧急抢救。此种心动过速是微小电流在左、右束支及左、右心室之间转圈。导管电极找到右束支时，发放电流把它阻断，这个环路就断了，心动过速就不会发生了。导管射频消融可以根治这一心动过速，但不能根治心脏病。消融不成功或室速有生命危险时，需植入埋藏式除颤器 .
上述适应证中，阵发性室上性心动过速（房室折返性和房室结折返性心动过速）以及房扑、房速、室早和特发性室性心动过速的治疗成功率达到90%～100%.束支折返性室性心动过速以及心房颤动的治疗成功率略低，为60%～80%.另外，心室颤动以及不适当的窦性心动过速也在临床实践中。
2.患者，男性，27岁，农民。因高热、咳嗽、咳痰3周入院。院外曾经诊断为急性上呼吸道感染，给予先锋霉素治疗5天无效。起病以来，食欲减退，乏力，消瘦，夜间盗汗。体温：39.5℃，呼吸：19次／分，脉搏：106次／分，血压：120／70mmHg.浅表淋巴结无肿大，心肺无异常发现。ESR 86min／小时，PPD阴性。白细胞：11×10 9g／L，中性粒细胞：0.76.血肥达反应阴性。X线胸片提示，两肺上、中、下广泛粟粒样病灶，分布均匀，大小一致，密度均匀，该患者的最可能的诊断是
A.亚急性粟粒型肺结核
B.急性粟粒型肺结核
C.慢性血行播散性肺结核
D.过敏性肺炎
E.金葡菌肺炎
【答案】B
【解析】血行播散型肺结核，为结核杆菌血行播散的结果。多见于儿童，成人亦可发生。在临床上分两个类型：①急性血行播散型肺结核或急性粟粒性肺结核；②亚急性或慢性血行播散型肺结核。
临床表现：
（1）急性血行播散型肺结核或急性粟粒性肺结核：急起高热，盗汗，软弱无力，干咳，呼吸困难，发绀，腹痛，腹泻或便秘；少数可有头痛，恶心，呕吐，嗜睡，意识障碍等。体征不明显或有肺部干，湿细小罗音，轻度肝脾肿大，少数可有脑膜刺激征及脑脊液改变。呼吸道症状不明显而肺部X线拍片可见密度均匀一致，分布一致，大小一致的粟粒结节。
（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核：一般发热，盗汗，乏力，中毒症状较急性粟粒性肺结核为轻，呼吸系症状可能较明显，但亦可能仅有胸片改变而无明显症状。体征双肺上中部或有轻度浊音与湿罗音；血沉增快；痰结核菌阳性或阴性；X线显示：双肺上中野有大小不一，密度不等，分布不均的结节阴影。
本例符合B的表现，不符合A的表现。故选B.
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