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第十九节　急性胰腺炎病人的护理

　　急性胰腺炎是各种病因导致的胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎症。
　　临床特点:急性腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶增高。
　　分型：水肿型、出血坏死型。
　　
　　一、病因
　　国内以胆道疾病最为常见，国外除胆石症外，大量饮酒是主要病因。
　　（一）胆道疾病：其中以胆石症最为常见。
　　（二）胰管梗阻
　　（三）十二指肠乳头邻近部位的病变。
　　（四）酗酒和暴饮暴食可刺激胰腺大量分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛。当剧烈呕吐时，十二指肠内压力骤增，致十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。
　　（五）其他：急性传染病、外伤、手术、药物。
　　
　　二、临床表现
　　临床多见急性水肿型胰腺炎，症状相对较轻；
　　出血坏死型少见，但较严重，常伴休克及多种并发症，病死率高。
　　（一）症状
　　1.腹痛为本病的主要表现和首发症状，多在暴饮暴食、高脂餐及饮酒后突然发生。
　　性质：疼痛轻重程度不一，呈持续性，阵发性加剧。
　　部位：腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右，向腰背部呈带状放射。
　　体位：弯腰或上身前倾体位可减轻。
　　时间：水肿型病人3～5天后疼痛缓解。
　　出血坏死型者病情发展迅速，腹痛持续时间长，可为全腹痛。
　　2.恶心、呕吐与腹胀 剧烈呕吐者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛不减轻，出血坏死型者常有明显腹胀或麻痹性肠梗阻。
　　3.发热 多为中度发热，一般持续3～5天，如持续不退，常提示有并发症的可能。
　　4.低血压或休克常见于出血坏死型胰腺炎。
　　5.水、电解质及酸碱平衡紊乱
　　呕吐频繁者：可出现代谢性碱中毒。
　　出血坏死型：出现脱水，代谢性酸中毒，低钾、低镁、低钙血症（手足搐搦）。
　　6.其他 一过性黄疸等
　　（二）体征
　　1.水肿型：仅有上腹部中轻度压痛,可有不同程度的腹胀和肠鸣音减少
　　2.出血坏死型 并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳痛，腹肌紧张。肠麻痹时腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音。
　　（三）并发症
　　出血坏死型者病后数天可出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、败血症与弥散性血管内凝血等，病死率很高。
　　
　　三、辅助检查
　　（一）血象血白细胞计数升高，中性粒细胞明显增高。
　　（二）淀粉酶测定
　　急性胰腺炎时，血清和尿淀粉酶常明显升高
　　急性胰腺炎血、尿淀粉酶的动态变化表

　　3.生化检查 出血坏死型者可出现低钙血症及血糖升高
　　高甘油三酯血症。
　　4.其他检查 腹部平片可提示肠麻痹；
　　B型超声及CT检查可了解胰腺大小，有无胆道疾病等。
　　
　　四、治疗要点
　　治疗以解痉止痛、抑制胰液分泌、防止和治疗并发症为原则。
　　（一）抑制或减少胰液分泌
　　1.禁食及胃肠减压：可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，减轻呕吐与腹胀。
　　2.药物治疗
　　（1）H₂受体拈抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁等，可减少胃酸分泌，从而减少对胰腺分泌的刺激。
　　（2）抗胆碱能药：可抑制胃肠分泌，从而减少胃酸分泌。常用阿托品或654-2（山茛菪碱）肌注。有肠麻痹、严重腹胀者不宜使用抗胆碱能药。
　　（3）生长抑素类药物：如施他宁等，常用于重症胰腺炎。
　　（二）解痉镇痛
　　阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌注，每天2～3次。疼痛剧烈者可用杜冷丁50～100mg肌内注射。
　　禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。
　　（三）抗生素应用
　　（四）补充血容量、抗休克治疗：输全血、血浆、白蛋白或血浆代用品，补充血容量。
　　（五）纠正水电解质平衡失调
　　（六）抑制胰酶活性
　　多在出血坏死型胰腺炎早期，可用抑肽酶静脉滴注，利用其具有抗胰血管舒缓素，抑制缓激肽生成，抑制蛋白酶、糜蛋白酶等作用。
　　
　　五、护理问题
　　1.疼痛 腹痛与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关。
　　2.体温过高 与胰腺的炎症过程有关。
　　3.有体液不足的危险 与禁食、呕吐、胰腺的急性出血有关。
　　4.恐惧 与剧烈腹痛有关。
　　5.特定知识缺乏 缺乏预防疾病再复发的知识。
　　6.潜在并发症 休克、急性腹膜炎、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。
　　
　　六、护理措施
　　1.病情观察：严密观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，血压下降等低血容量性休克的表现时，要及时报告医生并积极配合医生采取抢救措施；
　　2.休息与体位：给病人提供安静的休养环境
　　绝对卧床休息
　　舒适卧位如弯腰、屈膝侧卧，鼓励病人翻身
　　因剧痛在床上辗转反侧者，要防止坠床。
　　3.饮食护理
　　1）急性期禁食、禁饮1～3天，防止食物刺激胰腺分泌消化酶。
　　2）每天应静脉补液。
　　3）腹痛和呕吐症状基本消失后可给予少量低糖流质食物，忌油脂。
　　4）以后逐步恢复正常饮食，但忌高脂肪，防止复发。
　　5）可选用少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的恢复。
　　4.口腔护理：禁食期间应每天做口腔护理，以保证病人口腔清洁、舒适。
　　病人如口渴可含漱或用水湿润口唇，以减轻不适及口腔干燥。
　　5.疼痛护理
　　1）观察：疼痛的性质和特点，有无伴随症状
　　2）指导和协助病人采用非药物止痛法，如松弛疗法、皮肤刺激疗法。
　　3）疼痛较重时遵医嘱给予止痛药，如阿托品、盐酸消旋山莨菪碱注射液或哌替啶。
　　
　　七、健康教育
　　1.应向病人及家属讲解本病主要的发病原因、诱发因素及疾病过程。
　　2.宣传急性胰腺炎的预防方法，强调饮食卫生，有规律进食，避免暴饮暴食，多食低脂、无刺激的食物和戒烟酒等，以防本病复发。
　　3.教育病人积极治疗与急性胰腺炎发生有关的疾病。
　　4.指导病人按医嘱坚持用药，并定期门诊复查。
　　小结：用顺口溜理解和记忆急性胰腺炎重要知识点：
　　暴饮酗酒危害大，胰腺炎腹痛是首发。
　　弯腰抱膝可减轻，恶心呕吐伴热发。
　　血尿淀粉酶测定，治疗禁食胃减压。
　　吗啡止痛疗效差，禁食禁饮状况佳。
　　例题
　　1.男性，40岁，晚间赴宴归来后突然上腹部持续剧烈疼痛，伴恶心，2小时后就诊。查体：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP10.7/6.6kPa（80/50mmHg），心肺（-），上腹部压痛及反跳痛，肠鸣音消失，血淀粉酶增高，血WBC15×10 ⁹/L，中性粒细胞90%，血钙下降。
　　1） 病人患病的诱因是
　　A.胆道疾病
　　B.十二指肠服头病变
　　C.急性传染病
　　D.暴饮暴食
　　E.胰管结石
　　『正确答案』D

　　2）病人所患疾病最可能为
　　A.急性胃穿孔
　　B.急性肠梗阻
　　C.急性出血坏死性胰腺炎
　　D.急性胆囊炎
　　E.急性腹膜炎
　　『正确答案』C

　　3）对的首选处理措施是
　　A.禁食、胃肠减压
　　B.适当补钾、补钙
　　C.外科手术准备
　　D.屈膝侧卧位
　　E.应用抗生素
　　『正确答案』A

　　4）经治疗后，腹痛呕吐基本缓解，病人饮食宜
　　A.高脂、高糖
　　B.高脂、低糖
　　C.低脂、高糖
　　D.低脂、低蛋白
　　E.无脂、低糖
　　『正确答案』E