第二节 肾小球肾炎病人的护理
一、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎常简称急性肾炎，以急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。
（一）病因
本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。在β溶血性链球菌A组中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主。
（二）临床表现
本病好发于儿童（5～14岁多见），男性多见。前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎等潜伏期为1～3周。前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病。
1.典型表现 水肿、尿少、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。
（1）水肿、尿少：是最常见的症状，初仅累及眼睑及颜面，晨起重；重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液。
（2）血尿：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，镜下血尿为主，肉眼血尿尿色可呈洗肉水样。通常肉眼血尿1～2周后即转为镜下血尿，少数持续3～4周。
（3）高血压：见于30%～80%的病例，系因水、钠潴留血容量扩大所致，一般为轻或中度增高。
2.其他 常有乏力、恶心、呕吐、头晕。
3.并发症 主要有充血性心力衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭。好发起病后1～2周内（儿科又称为急性肾炎的严重症状），如不早期发现和及时治疗，可危及生命。
（1）严重循环充血：轻者仅有轻度呼吸增快，肝大；严重者表现明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至带粉红色，两肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律等症状，危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。
（2）高血压脑病：血压（尤其舒张压）骤升，临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压，上述症状可迅速消失。
（3）急性肾衰竭：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症，严重少尿或无尿患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。
（三）辅助检查
1.尿液检查 尿液镜下检查，尿中红细胞多为变形红细胞，可见红细胞管型，是急性肾炎的重要特点。尿沉渣还可见肾小管上皮细胞、白细胞、透明和颗粒管型。尿蛋白通常为（+）～（++）。
2.血液检查 红细胞计数及血红蛋白可稍低。白细胞计数可正常或增高。
血沉增快，2～3个月内恢复正常。
3.肾功能检查 肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，但肾血浆流量仍可正常。临床常见一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐增高。
4.血补体测定 早期血总补体及C3均明显下降，8周内恢复正常。
（四）治疗原则
以卧床休息和对症治疗为主。
1.卧床休息 急性期症状明显者通常需卧床休息4～6周，待肉眼血尿消失、血压恢复正常、水肿减退即可逐步增加室内活动量。3个月内宜避免剧烈体力活动。
2.对症治疗 宜限制盐、水、蛋白质摄入，利尿、降压治疗。
3.控制感染灶 青霉素
4.透析治疗 发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时给予短期透析治疗，以渡过危险期。
（五）护理问题
1.体液过多 与肾小球滤过率下降有关
2.活动无耐力 与钠、水潴留，血压升高有关
3.皮肤完整性受损的危险 与水肿有关
4.潜在并发症：充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭
（六）护理措施
1.休息 症状明显者起病4～6周内卧床休息，至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可在室内轻度活动。
儿科患者强调：起病2周内绝对卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步；1～2个月内活动量宜加限制，3个月内避免剧烈活动；尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。
2.饮食管理 给予高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食。急性期1～2周内，应控制钠的摄入，每日1～2g，水肿消退后每日3～5g，水肿严重、尿少、氮质血症者，应限制水及蛋白质的摄入。水肿消退,血压恢复正常后，逐渐由低盐饮食过渡到普通饮食。
3.观察病情
（1）尿量：每周测体重2次，水肿严重者，每天测体重一次，观察水肿的变化程度。每周留晨尿2次，进行尿常规检查。准确记录24小时出入量。
（2）血压：每天测血压2次，定时巡视病房，观察病人有无剧烈头痛、呕吐、眼花，视物不清等症状，发现问题及时通知医生。
（3）预防并发症的护理：密切观察病人生命体征的变化，水肿严重者如出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快、不能平卧、肺底湿性啰音、肝脏增大等，要立即报告医生，同时给予半卧位和吸氧，遵医嘱给予利尿剂，还可静脉点滴硝普钠（高血压脑病时首选）或酚妥拉明，降低循环血量，减轻心脏负荷，必要时给予洋地黄制剂。
（4）用药护理：注意利尿剂和降压药物的疗效和不良反应。
（七）健康教育
预防链球菌感染。平日应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染。如一旦感染则应及时彻底治疗。感染后2～3周时应检尿常规以及时发现异常。
附：小儿肾小球肾炎的特点及泌尿道感染的特点
（一）小儿尿量的特点
小儿尿量个体差异较大，见表9-1。
表9-1各年龄阶段小儿尿量
|
年龄 |
正常尿量（ml／d） |
少尿（ml／d） |
无尿（ml／d） |
|
婴儿期 |
400～500 |
200 |
50 |
|
幼儿期 |
500～600 |
||
|
学龄前期 |
600～800 |
300 |
|
|
学龄期 |
800～1400 |
400 |
（二）小儿急性肾小球肾炎的特点 见前
1.急性期的严重并发症少数患儿在病期2周内可出现下列严重症状，如不早期发现及时治疗，可危及生命。
（1）严重循环充血：轻者仅有轻度呼吸增快，肝大；严重者表现明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至带粉红色，两肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律等症状，危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。
（2）高血压脑病：血压（尤其舒张压）骤升，临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压，上述症状可迅速消失。
（3）急性肾衰竭：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症，严重少尿或无尿患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。
2.护理措施 一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步；1～2个月内活动量宜加限制，3个月内避免剧烈活动；尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。
（三）小儿泌尿道感染的特点
1.临床表现
（1）新生儿：多由血行感染引起。一般局部泌尿系症状不明显。以全身症状为主，症状轻重不一，可为无症状性细菌尿或呈严重的败血症表现，可有发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、黄疸、嗜睡和惊厥等。
（2）婴幼儿：仍以全身症状为主，局部症状轻微或缺如。主要表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻等。部分患儿可有尿路刺激症状如尿线中断、排尿时哭闹、夜间遗尿等。还可由于尿频致尿布经常浸湿可引发顽固性尿布皮炎。
2.健康教育 向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识，如幼儿不穿开裆裤，为婴儿勤换尿布，便后洗净臀部，保持清洁；女孩清洗外阴时从前向后擦洗，单独使用洁具，防止肠道细菌污染尿道，引起上行性感染；及时发现男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫前行尿道等情况，并及时处理。
同步练习题
1.幼儿期24小时正常尿量为
A.200～300ml
B.300～400ml
C.400～500ml
D.500～600ml
E.600～800ml
『正确答案』D
2.婴幼儿少尿是指24小时尿量少于
A.30ml
B.50ml
C.100ml
D.150ml
E.200ml
『正确答案』E
3.小儿无尿是指24小时尿量少于
A.50ml
B.60～100ml
C.101～150ml
D.151～200ml
E.400ml
『正确答案』A
4.与急性肾小球肾炎发病有关的致病菌是
A.A组β溶血性链球菌
B.葡萄球菌
C.大肠埃希菌
D.肺炎链球菌
E.粪链球菌
『正确答案』A
5.符合急性肾炎的临床表现的是
A.高度凹陷性水肿
B.血清补体正常
C.血胆固醇增高
D.血浆蛋白下降
E.肉眼血尿
『正确答案』E
6.急性肾炎的严重表现多发生在起病后
A.第1～2周内
B.第3周内
C.第4周内
D.第6周内
E.第8周内
『正确答案』A
7.患者男性，28岁，因血压增高住院，住院2天后出现剧烈头痛，头晕，恶心等症状，随后出现意识障碍，测血压220／ll0mmHg，此时应立即
A.肌注苯巴比妥
B.静点硝普钠
C.口服呋塞米
D.肌注利舍平
E.静注20%甘露醇
『正确答案』B
8.患者女性，30岁。7天前受凉后，出现乏力、恶心，颜面水肿。测血压l80／105 mmHg，可见肉眼血尿，应采取的治疗原则主要是
A.休息和对症治疗
B.激素治疗
C.免疫抑制剂治疗
D.鼓励患者多饮水
E.饮食治疗
『正确答案』A
（10～12共用题干）
患儿，男，7岁，浮肿，尿少、肉眼血尿3天。血压135/100mmHg，眼睑及下肢浮肿。尿常规：尿蛋白（++），红细胞满视野/高倍镜。
10.护士应判断此患儿是
A.急性肾小球肾炎.
B.慢性肾小球肾炎.
C.单纯性肾病.
D.肾炎性肾病.
E.肾盂肾炎
『正确答案』A
11.经治疗病情好转，能恢复上学但需免除体育的指标是
A.Addis计数正常
B.血压正常
C.尿常规正常
D.水肿消退
E.血沉正常
『正确答案』E
12.经治疗病情好转，能恢复正常生活的指标是
A.Addis计数正常
B.血压正常
C.尿常规正常
D.水肿消退
E.血沉正常
『正确答案』A
（13～14题共用题干）
患儿男，8岁，因水肿、少尿、肉眼血尿6天，烦躁、气促1天入院。查体：T
13.护士应判断为
A.急性肾炎合并严重循环充血
B.急性肾炎合并肺炎
C.慢性肾炎急性发作
D.肾炎性肾病合并肺炎
E.肾盂肾炎合并肺炎
『正确答案』A
14.入院时应给予的饮食是
A.低蛋白，不限盐和热量
B.低蛋白，低盐，不限液体
C.低蛋白，低盐，低热量
D.低盐，高热量，限制液体
E.高蛋白，低盐，高热量
『正确答案』D
二、慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎是一组病情迁延、病变进展缓慢，最终将发展成为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。
特点：以青、中年男性居多
主要表现：水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害
（一）病因
本病的起始因素多为免疫介导炎症
多数病例肾小球内有免疫复合物沉积
（二）临床表现
1.尿液改变
①蛋白尿：
②血尿
③尿量一般在每日1000ml以下 、肾小管功能损害明显者，夜尿增多
2.轻、中度水肿：晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显
3.高血压:部分病人以高血压为突出表现。
4肾功能呈进行性损害：呈慢性进行性
（三）辅助检查
1.尿检查
1）蛋白尿＋～＋＋＋，24小时尿蛋白定量常在1～
2）有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿
3）尿中多形性红细胞及管型尿（颗粒管型、透明管型）
4）尿比重多在1.020以下，晚期常固定1.010
2.血液检查
（1）晚期：血浆白蛋白降低
血脂升高
内生肌酐清除率下降
血尿素氮、血肌酐上升
血红蛋白下降至中度正色素性贫血
血沉增快
血免疫复合物阳性，补体正常或下降。
（2）肾功能检查：酚红排泄试验及尿浓缩稀释功能减退
（3）Ｂ超检查：双肾对称性缩小
（4）肾活组织检查：可确定慢性肾炎的病理类型
（四）治疗原则：
1.休息：慢性肾炎患者若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时可以从事轻工作，但应避免体力活动、受凉，防止感染，避免用对肾有损害的药物。
2.饮食：低蛋白低磷饮食。应选优质蛋白食物
3.水肿、高血压患者应限制盐＜
4.利尿、降压、抗凝治疗:
ACEI或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）： 除具有降压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用
（五）护理问题
1.体液过多：与肾功能受损、肾小球滤过率下降导致水钠潴留等有关
2.营养失调：低于机体需要量 与慢性病程消耗过多及限制蛋白质摄入等有关
3.焦虑：与病程长、治疗效果不理想有关
4.潜在并发症：慢性肾衰竭
（六）护理措施
1.一般护理
（1）休息：可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿
（2）饮食：
①蛋白质的摄入量每日每千克体重0.6～
②饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1，其余热量由糖供给
③盐每天1～
（3）心理支持
（4）防治引起肾损害的各种原因
2.病情观察
（1）观察水肿、高血压及贫血的程度
（2）观察尿液改变和肾功能减退程度
（3）观察各种征象：
①注意有无尿毒症早期征象：如头痛、嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、尿少和出血倾向等
②注意有无心脏损害的征象：如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常，严重时可出现呼吸困难，夜间不能平卧、烦躁不安等心力衰竭表现
③注意有无高血压脑病征象：如剧烈头痛、呕吐、黑蒙和抽搐等，须定时测血压。
3.用药指导
（1）指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化
（2）使用降压药时不宜降压过快、过低
（3）避免伤肾药物的使用：如链霉素，庆大霉素，卡那霉素等
（七）健康教育
1.指导病人注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生，预防感染，以免复发
2.按医嘱坚持用药，不得自行停药或减量，避免应用对肾脏有损害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等。
3.女性病人不宜妊娠。
例题：
慢性肾炎的饮食应选择
A.低优质蛋白、低磷饮食
B.低优质蛋白、低钙饮食
C.高优质蛋白、低钠饮食
D.高优质蛋白、高糖饮食
E.高优质蛋白、高磷饮食
『正确答案』A
湘公网安备 43012102000043号