第十二章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理
第一节 腰腿痛和颈肩痛病人的护理
颈肩痛和腰腿痛是临床常见的一组症状，其病因复杂，以慢性损伤和退行性变引起者居多。颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有上肢痛或颈脊髓损伤症状；较典型的是颈椎病。腰腿痛是指发生在下腰、腰骶、骶髂和臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛及马尾神经受压症状；较具代表性的是椎间盘突出症。
一、颈椎病
颈椎病是指颈椎间盘退行性变（向四周突出,直接刺激脊髓、神经、血管）及其继发椎间关节退行改变（变性、增生、钙化刺激脊髓、神经、血管），所致相邻神经、脊髓、椎动脉、食管等受累，产生了相应的临床症状和体征。好发部位依次在颈5～6、颈4～5、颈6～7节段。
（一）病因
1.年龄因素 颈椎间盘一般从20岁左右开始发生退行性变，出现颈椎病症状者以中、老年居多。
2.急、慢性损伤 病人常有过度劳累，长期的某种工作体位（如长期伏案、绘图工作，计算机操作人员等），或不良睡眠姿势（如高枕睡眠者等），可使颈部肌肉和颈椎处于慢性疲劳、损伤状态；部分病人有急性外伤史，如车祸、高处坠落事故等，使颈部受到暴力损伤。这些急、慢性颈椎损伤因素常能促进颈椎病发生。
3.先天性因素 少数病人因先天性颈椎畸形或发育性颈椎管狭窄，而较早出现了颈椎病症状。
（二）临床表现
根据受累组织的不同，颈椎病有不同的表现。
1.神经根型颈椎病 此型最常见，约占50%～60%。由于颈椎退行性病变，压迫、牵拉颈神经根，使之受累。临床表现颈、肩部疼痛，可向上肢放射，颈部僵硬，上肢麻木。体征可见颈肌痉挛，颈、肩部有压痛，颈、肩关节活动受限，受累神经根支配区皮肤感觉减退、感觉过敏、相关肌肉肌力减弱。上肢牵拉试验阳性，压头试验也可为阳性。
2.脊髓型颈椎病 此型约占10%～15%。由于颈椎退行性病变，压迫脊髓而致。此型症状最重。根据脊髓受压部位和程度不同，可产生不同的临床症状，如上肢表现有手部麻木，活动不灵，精细活动失调，握力减退；下肢麻木，行走不稳，有踩棉花样感觉，足尖拖地；躯干部可有束胸感；随着病情加重，出现排便排尿功能障碍。查体可见感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，腹壁反射、提睾反射和肛门反射减退或消失，Hoffmann征、髌阵挛、Babinski征等阳性。
3.椎动脉型颈椎病 由于颈椎退行性病变的机械性压迫因素或因退行性变所致颈椎节段不稳定，造成椎动脉受压迫或刺激，引起椎基底动脉供血不足。主要表现颈性眩晕，头痛，突然摔倒，视觉障碍，耳鸣，听力降低。眩晕的发作与颈部活动关系密切。当合并动脉硬化时易发生本病。
4.交感神经型颈椎病 临床症状复杂，中年妇女多发。由于颈椎结构退行性病变刺激颈交感神经，表现出一系列交感神经兴奋或抑制的症状。特点是临床症状多而客观体征少，呈神经症的表现。如表现为面部或躯干麻木，痛觉迟钝；易出汗或无汗；感觉心悸，心动过速或过慢，心律不齐；血压升高或降低；耳鸣，听力下降；视力下降或眼部胀痛、干涩或流泪；失眠，记忆力下降等症状。
除上述常见的4种类型外，临床上也有同时兼有两种或多种类型颈椎病表现的病人，被称为“复合型颈椎病”，这类病人临床表现特点是以某种类型为主，伴有其他类型的部分表现。少数病人可因椎体前缘增生的较大骨赘压迫了前方的食管，引起吞咽不适或困难，称为“食管型颈椎病”。
（三）辅助检查
1.X线检查 颈椎六位X线平片正、侧位显示颈椎生理前凸变小或消失，椎间隙变窄，骨质增生，钩椎关节增生；左、右斜位见椎间孔变形、缩小；过伸、过屈位可见颈椎节段性不稳等征象。
2.CT、MRI检查 可见椎间盘突出、神经、脊髓受压情况等。
3.椎动脉造影 可显示椎动脉局部受压、梗阻、血流不畅迹象。
（四）治疗原则
1.非手术治疗主要适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病。包括颌枕带颈椎牵引、围领或颈托制动、理疗、推拿按摩、药物对症治疗、改善不良工作体位与睡眠姿势等，椎动脉型颈椎病还可结合高压氧治疗。一般病人酌情选用2～3种方法，经过一段时间正规治疗后，其症状多能得到缓解或消失。
2.手术治疗适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病经非手术治疗半年以上而无效者，或症状较重影响生活、工作者；脊髓型颈椎病的病情一般为自然逐渐发展，故症状进行性加重时，应及时采用手术治疗。手术方式常采用经前路椎间盘摘除植骨融合术、经后路椎管扩大成形术等，目的是解除压迫，获得颈椎稳定性。手术效果多数较满意；对脊髓损伤较重，且病程时间长者，手术疗效较差。
前路手术后1～3天内易发生呼吸困难，其原因是：①切口内出血，颈部形成血肿压迫气管；②手术刺激及反复、持续牵拉气管，致喉头水肿；③手术中不慎损伤脊髓；④植骨块松动、脱落压迫气管。
（五）护理问题
1.焦虑或恐惧 与颈椎病影响学习、工作、生活或担心手术预后有关
2.疼痛、肢体麻木、眩晕、耳鸣 与颈椎病发作有关
3.躯体移动障碍 与颈椎病所致神经根或脊髓损害有关
4.知识缺乏：缺乏疾病防治知识和手术后康复知识
5.潜在并发症：失用性肌萎缩，手术后呼吸困难，呼吸、泌尿系感染等
（六）护理措施
1.非手术治疗病人的护理
（1）心理护理 同情病人，尊重病人；做好解释与安慰，消除病人的焦虑情绪；使病人以积极的心态配合治疗和护理。
（2）注意休息，避免劳累，即避免诱发症状发作。如果眩晕症状明显，应卧床休息、颈部制动，以减轻症状。
（3）纠正不良的工作体位和睡眠姿势，避免长时间头颈部固定在一种位置状态下工作，应定时活动颈部。睡觉时选用合适的枕头，要求平卧时颈椎不前屈为宜；侧卧时枕头高度以肩的宽高为宜，以保持颈肌处于松弛状态。
（4）颌枕带牵引的护理取坐位或卧位牵引均可。间断牵引时，每日数次，每次0.5～1小时，重量2～
2.手术前护理
做好骨科手术前常规准备；指导适应手术卧位的练习，如低枕平卧位或俯卧位；前路手术者，手术前2～3天练习推移气管训练；备好合适的颈围或颈托。
3.手术后护理
（1）注意颈部伤口渗血及引流情况，保持引流畅通，当渗出液浸透伤口敷料时应及时更换。引流条一般在手术后2～3天拔除。
（2）观察呼吸变化，尤其前路手术，在手术后1～3天应严密观察其呼吸情况，当出现憋气、面色发绀，及时报告医生，必要时拆线清除血肿或作气管切开。手术后常规床头备气管切开包，以备急用。
（3）防治喉头水肿，手术后2～3天给予雾化吸入，每日1～2次。
（4）避免感冒，卧床期间鼓励病人深呼吸，多咳嗽、咳痰。定时翻身，翻身时保持头、颈、躯干中立位，以预防发生并发症。
（5）防止植骨块脱落移位。手术后保持稳定的头颈部体位，颈部用颈围或颈托制动，头颈两侧垫枕或沙袋。避免头颈过多屈伸，控制旋转活动。在用力咳嗽、喷嚏或排便时，用手轻按颈部切口处，以防植骨块脱落移位。当植骨块移位时，向前可压迫气管而致呼吸困难、甚至窒息，向后可压迫脊髓造成感觉、运动功能障碍。
（6）鼓励早期进行四肢功能锻炼，防止肌萎缩和静脉血栓形成。不能下床者在床上做主动练习，或由他人协助练习，定时按摩四肢肌肉。手术后症状缓解比较快，而疾病的恢复是较漫长的过程，所以鼓励并指导病人要坚持肢体功能锻炼。
（7）手术后头颈胸石膏固定者，按石膏固定病人常规护理。截瘫者则按截瘫病人常规护理。
（七）健康教育
主要目的是避免颈椎急、慢性损伤，保持颈椎的相对稳定性。
1.养成良好的坐、站、行及工作姿势；睡眠调整枕高；平时转头动作要轻而慢。
2.一般在手术后2～3周协助病人下床活动，坚持四肢肌肉锻炼；一年内避免负重劳动、便秘、受凉以及颈部的过度活动。
3.由于疾病恢复期较长，要调整好心理状态，增强耐心和信心。遵医嘱定期来医院复查。
练习题：
男性，60岁，四肢麻木无力、双手系扣困难8个月，尿频1个月，病情时好时坏；查体：Hoffmann（＋），Babinski（＋），双膝腱反射亢进，双下肢肌张力增高，躯干平乳头线以下针刺觉减退，最可能的诊断是
A.脊髓型颈椎病
B.神经根型颈椎病
C.颈椎肿瘤
D.颈椎结核
E.交感型颈椎病
『正确答案』A
男性，58岁，确诊为脊髓型颈椎病20天，最适合的治疗方法为
A.绝对卧床休息
B.颅骨牵引
C.按摩
D.手术
E.颈围领制动
『正确答案』D
二、肩关节周围炎
肩关节周围炎是肩关节囊、滑囊、肌腱及肩周肌的慢性损伤性炎症，简称肩周炎，俗称冻结肩（凝肩）。多发于50岁左右人群，女性多于男性。
（一）病因
多为继发性。中老年人多由于软组织退行性变及对外力承受力减弱引起。此外，肩部的急、慢性损伤或因上肢外伤、手术或其他原因长期固定肩关节亦是诱发因素。少数病人可无任何诱因而发生此病，称为原发性粘连性肩关节囊炎。
（二）临床表现
早期肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部；夜间明显，影响睡眠。后期肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。检查肩关节活动受限，以外展、外旋和后伸受限最明显。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。
（三）辅助检查
X线摄片可见颈肩部骨质疏松征象；肩关节造影见关节囊体积明显缩小。
（四）治疗原则
以非手术治疗为主，急性期肩部制动，局部温热治疗。慢性期坚持锻炼并配合理疗、针灸、推拿等。疼痛明显者口服或外用非甾体类消炎药。指导病人作被动肩关节牵拉训练，以恢复关节活动度。
（五）护理问题
1.躯体活动障碍 与肩关节损伤或粘连固定有关
2.卫生、穿衣等自理缺陷 与肩关节疼痛和活动受限有关
（六）护理措施
1.肩关节功能锻炼 坚持有效的肩关节功能锻炼。早期被动作肩关节牵拉训练，恢复关节活动度。后期坚持按计划自我锻炼。常用的方法包括爬墙外展、爬墙上举、弯腰垂臂旋转及滑车带臂上举等。
2.日常生活能力训练 随着肩关节活动范围的逐渐增加，指导病人进行日常生活能力训练，如穿衣、梳头、洗脸等。
三、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指椎间盘变性后纤维环破裂和髓核组织突出，刺激、压迫神经根或马尾神经而引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一。
（一）病因
1.年龄因素 好发年龄为20～50岁，男性多于女性，临床表现多在腰4～5与腰5～骶1间隙。
2.急、慢性损伤史 病人多数有弯腰猛力抬（抱）重物，或扭转腰部猛力投物等急性腰部损伤史；部分病人有慢性腰部损伤史，例如司机、重体力劳动者和举重运动员等长期处于与职业有关的不当体位、动作或姿势。
3.其他因素 妊娠期间妇女，由于脊柱所受负荷和应力改变，腰部整个韧带松弛，易发生腰椎间盘膨出；个别病人有家族遗传史；腰骶椎先天异常，使下腰椎承受异常应力，也是造成腰椎间盘损伤的因素之一。
（二）临床表现
1.腰痛及坐骨神经痛 因髓核膨出或突出，压迫了纤维环外层、后纵韧带及神经根所致。早期病人表现仅有腰痛，可呈急性剧痛或慢性隐痛，以后逐渐发生坐骨神经痛；部分病人腰痛与坐骨神经痛表现同时出现。坐骨神经痛是沿坐骨神经走行方向的放射痛，从下腰部放射向臀部、大腿后方，甚至到小腿外侧、足背或足外侧，同时伴有麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时，因腹压增高而使疼痛加剧。
2.体征 ①因疼痛致腰部活动受限，以前屈受限最明显。由于疼痛引起腰背肌保护性痉挛，可出现腰部强直，生理前凸消失，腰椎侧弯。②在相应的病变椎间隙、棘突旁侧有深压痛、叩痛，并伴有下肢放射痛。③直腿抬高试验及加强试验阳性，即让病人仰卧，膝伸直，被动抬高患侧下肢至20°～40°时则发生坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性；此时稍降低患肢高度至疼痛缓解，再将踝关节被动背屈，如又出现坐骨神经痛为加强试验阳性。④感觉、腱反射异常，肌力下降。常见腰5神经根受损，小腿前外侧及足背内侧痛觉、触觉减退，足趾背伸力减弱。骶1神经根受损时，外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失。
3.马尾神经受压综合征 是因中央型突出或巨大型突出的髓核组织压迫马尾神经所致。表现为会阴区感觉麻木，排便排尿功能障碍，双下肢疼痛、感觉、运动异常。
（三）辅助检查
X线平片可显示腰椎及椎间盘退化情况；CT、MRI可显示髓核突出、压迫神经根的部位和程度。
（四）治疗原则
1.非手术治疗 对于年轻、初次发作、症状较轻或病程较短的病人，以及休息后症状可自行缓解的病人，可采用非手术治疗，80%～90%的病人能得到缓解或治愈。主要方法包括绝对卧床休息、持续骨盆水平牵引、硬膜外隙封闭、理疗及推拿按摩。但推拿按摩的病人要选择适当，手法正确，效果则较好。中央型椎间盘突出不宜推拿。
2.手术治疗 不适合非手术治疗或经严格的非手术治疗无效者、马尾神经受压者需手术治疗，行髓核摘除术、经皮穿刺髓核切吸术等。手术治疗效果优良率报告为80%～98%。但手术治疗有可能发生椎间隙感染、神经根损伤或手术后粘连等并发症，故应引起高度重视。
（五）护理问题
1.疼痛 与椎间盘突出压迫神经根有关
2.躯体移动障碍 与腰腿痛及限制躯体活动有关
3.知识缺乏：缺乏疾病治疗和预防知识
4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩、手术后神经根粘连等
（六）护理措施
1.非手术治疗的护理
（1）心理护理：了解病人的心理活动，给予解释和安慰，解除焦虑或顾虑。
（2）卧床休息：为减轻脊柱负荷，缓解或消除疼痛，急性期需绝对卧硬板床休息，要求病人吃饭、排便排尿均在卧床体位下进行。翻身时嘱病人张口呵气，并给予协助。卧床时间须4周或至疼痛症状缓解，然后带腰围下床活动，3个月内不作弯腰持物活动。
病情缓解，允许起床时，指导病人采取正确的起床方法。先将身体翻向一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用上肢支撑上身起来。然后坐在床缘，双脚踩地，缓慢站起。以后可按相反的顺序回到床上。
（3）持续骨盆水平牵引的护理：骨盆水平牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。根据个体差异，牵引重量在7～
（4）硬脊膜外隙封闭的护理：常用醋酸泼尼松龙加利多卡因行硬脊膜外隙封闭，以减轻神经根周围的炎症和粘连。指导病人配合治疗和护理。封闭结束后按硬脊膜外麻醉常规进行护理。
2.手术病人的护理
（1）体位：手术后平卧硬板床，根据手术创伤情况，一般需卧床1～3周。
（2）伤口及引流的护理：注意观察伤口渗血、渗液情况，引流管是否通畅，引流液量、质，有无脑脊液漏出。一般手术24小时后拔除引流管。如渗出量多，或疼痛加剧，下肢感觉、运动障碍加重，应及时报告医生，并协助处理。
（3）功能活动：手术后要求病人坚持深呼吸练习。定时进行四肢、尤其是双下肢活动，给予小腿、大腿肌肉按摩，每日温水洗脚1次，预防静脉血栓形成及静脉炎的发生。手术后2～3天指导并督促、鼓励病人进行腰背肌锻炼，预防肌萎缩，增强脊柱稳定性；逐步练习直腿抬高动作，防止神经根粘连。制定活动计划，指导病人按时下床活动。坐起前，先抬高床头，再将病人两腿放到床边，使其上身竖直；行走时，有人在旁，直致病人无眩晕和感觉体力可承受后，方可独立行走并注意安全。
（七）健康教育
1.保持良好的姿势，在平时生活中注意坐、站、行和劳动姿势。
2.开展体育活动，加强腰背肌及腿部肌肉的锻炼，增加脊柱的稳定性。
3.腰部用力强度大的职业人员可佩戴弹性腰围，以便用力时保护腰部。参加剧烈运动前进行准备活动。
4.治疗后的病人应佩戴腰围，同时应加强背肌锻炼。
5.定时到医院复诊。
练习题：
腰椎间盘突出发病率最高的间隙是
A.L5～S1
B.L4～
D.L2～3
E.L1～2
『正确答案』B
腰椎间盘突出最基本的原因是
A.外伤
B.遗传
C.退行性变
D.髓核含水量减少
E.腰肌劳损
『正确答案』C
对于腰椎间盘突出症初次发作的患者，首选的治疗和护理方法为
A.局部封闭
B.绝对卧床休息
C.手术
D.理疗
E.镇痛止痛药
『正确答案』B
女，40岁，腰痛伴左下肢放射痛3个月，查：脊柱侧凸，左小腿肌萎缩，足背感觉下降，左直腿抬高试验（＋），平片示L5～S1椎间隙狭窄。
最可能的诊断是
A.腰椎管狭窄症
B.腰椎间盘突出症
C.慢性腰肌劳损
D.马尾肿瘤
E.腰椎肿瘤
『正确答案』B
下列哪项治疗方法不合适
A.腰围固定
B.牵引
C.理疗、按摩、推拿
D.卧床休息
E.腰背肌锻炼
『正确答案』E
对该病人恢复期的护理指导以下哪项不妥
A.避免负重
B.适宜锻炼
C.勿做重体力工作
D.坚持用腰围
E.一年后复查
『正确答案』E
四、腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生一处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。多见于40岁以上人群。
（一）病因和病理
腰椎管狭窄症分为先天性和后天性。在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因。先天性椎管狭窄由于骨发育不良所致。后天性椎管狭窄常见于椎管的退行性变。椎管发育不良及退行性变使椎管容积减少，压力增加，导致其内的神经、血管和组织受压或缺血，出现马尾神经或神经根受压症状。
（二）临床表现
1.症状
（1）神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲下、弯腰或休息数分钟后，方可继续行走，但继续行走又复现上述症状。
（2）腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和（或）下肢痛。下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走过久时加重；前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。疼痛程度一般较腰椎间盘突出症轻，有慢性加重的趋势。
（3）马尾神经受压症状：表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。
2.体征 体征多轻于症状。
（1）腰部后伸受限及压痛：病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。
（2）感觉、运动和反射改变：常为多条神经根轻微受压引起，故体征不典型，常轻于症状；少数病人无明显体征。
（三）辅助检查
1.X线检查 腰部X线摄片可显示椎体、椎间关节和椎板的退行性变，亦可测量腰椎管的矢径和横径。
2.CT检查 可显示中央椎管和侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚和腰椎间盘突出。
3.椎管造影 有较高的辅助诊断价值，但有一定的不良反应。
（四）治疗原则
1.非手术治疗 多数病人经非手术治疗（参见腰椎间盘突出症）能缓解症状。
2.手术治疗 主要目的是解除对硬膜及神经根的压迫。适用于：
（1）症状严重、经非手术治疗无效者。
（2）神经功能障碍明显，特别是马尾神经功能障碍者。
（3）多数混合性椎管狭窄症的手术方法包括半椎板切除，上关节突、椎板切除，神经根管扩大及神经根粘连松解术等，必要时同期行脊柱融合内固定术。
（五）护理问题
1.疼痛 与椎管狭窄、神经根受压有关
2.躯体活动障碍 与疼痛、椎管狭窄及神经根受压有关
（六）护理措施
1.减轻疼痛 保持正确的体位，减少活动。活动时可带腰围。必要时遵医嘱给予镇痛药物（参见腰椎间盘突出症）。
2.合理功能锻炼 指导病人进行各种日常生活自理能力训练，以提高生活自理能力（参见腰椎间盘突出症）。
湘公网安备 43012102000043号