第十三章 肿瘤病人的护理
第一节 食管癌病人的护理
食管癌是常见的消化道肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多见，其次为下胸段及上胸段。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。按病理形态分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，其中以髓质型最多见，恶性程度高。癌肿最先向黏膜下层扩散，继而浸润肌层并向四周扩散，侵及邻近组织和器官。淋巴转移是食管癌的主要转移途径，血行转移较晚。
一、病因
食管癌的病因至今尚不完全清楚。在体内、外形成的亚硝胺类化合物，有较强的致癌作用，某些真菌能促进或合成亚硝胺。正常人饮食中缺乏动物蛋白质、微量元素（钼、铁、锌、氟、硒）、维生素A或维生素B，与食管癌变有关；长期饮烈性酒、吸烟、饮食粗硬、过热或进食过快，可造成食管慢性刺激和损伤，增加了对致癌物的易感性。另外，龋齿、口腔不洁、食管慢性炎症等慢性刺激，与食管癌的发生也有关系。
二、临床表现
早期症状多不明显，偶有咽下食物哽噎感、停滞感或异物感；胸骨后闷胀不适或疼痛，疼痛多为隐痛、刺痛或烧灼样痛。间歇期可无症状，易被病人忽略。中、晚期的典型症状为进行性吞咽困难，初为吞干食困难，继而半流质，最后流质也难以咽下。如食管梗阻严重，可将刚进入的食物及唾液呕出，病人逐渐消瘦、脱水。随着病情发展，肿瘤侵及邻近器官并出现相应症状，如声音嘶哑、持续性胸背部痛；如形成气管食管瘘时，可出现进食呛咳和肺部感染。肿瘤发生淋巴转移时，可出现锁骨上淋巴结肿大。晚期病人可有不同程度脱水，消瘦、贫血和低蛋白血症等恶液质，以及出现肝肿大触及肿块，胸水、腹水等。
三、辅助检查
1.细胞学检查 带网气囊食管脱落细胞学检查是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
2.X线 食管吞钡造影检查早期食管癌可见局限性食管黏膜皱襞增粗和中断，小的充盈缺损或龛影；中晚期食管癌可显示病变部位管腔不规则充盈缺损、管腔狭窄，病变段管壁僵硬等典型征象。
3.内镜检查 食管纤维内镜能在直视下观察病变形态，并可钳取活组织作病理学检查。
4.CT和MRI 显示食管癌向腔外扩展的范围，以及淋巴结转移情况。
四、治疗原则
食管癌以手术治疗为主，配合放疗和化疗等综合治疗。早期病例首选根治性切除手术，手术切除病变食管并重建食管，常采用胃或结肠经食管床上提至胸腔内与食管残端吻合。晚期肿瘤不能切除的病例，宜做姑息性减状通路手术，如食管腔内置管术或胃造瘘术等，以解决病人的进食困难。
五、护理问题
1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、手术后禁食有关
2.焦虑与对癌症的恐惧及担心疾病预后有关
3.潜在并发症：吻合口瘘、肺部感染、乳糜胸
六、护理措施
（一）营养支持
向能进食者提供高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，需要提供肠内、肠外营养，并做好血生化监测，必要时输全血、血浆或清蛋白，以纠正低蛋白血症和贫血。
（二）心理护理
应加强与病人和家属的沟通，讲解治疗的新进展及配合治疗的注意事项。实施耐心的心理疏导。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时使用镇静类药物。争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。
（三）放疗、化疗的护理
向病人解释治疗目的。放疗2～3周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，此时病人应避免进干、硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重，应预先向病人作好解释工作。化疗病人常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应，要采取降低副作用的措施。
（四）手术病人的护理
1.术前护理
（1）一般护理：做好术前常规护理，吸烟者术前2周戒烟。训练病人深呼吸、有效咳嗽排痰的动作；积极治疗口腔慢性病灶。
（2）消化道准备：术前3天给流质饮食，在餐后饮温开水漱口，以冲洗食管。并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以达到食管黏膜消炎的作用。对食管梗阻的病人，术前3天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。
行结肠代食管者应做好肠道准备。术前3～5日口服肠道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。
手术日晨放置胃管及十二指肠营养管，通过梗阻部位时不能强行插入，以免穿破食管。通过有困难者，胃管置于梗阻部位上端，手术中由医生在直视下插入胃内。
2.术后护理
（1）一般护理：术后待病人麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。术后每15～30分钟测量生命体征一次，记录24小时液体出入量，观察伤口敷料有无脱落及渗血渗液等。
（2）作好胸腔闭式引流管护理：维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。
（3）胃肠减压护理：食管癌切除行胃代食管术后，易发生胃内气体及液体潴留，膨胀的胃造成吻合口张力增加，并在胸内直接压迫心肺，干扰呼吸循环功能。胃肠减压应保持胃管通畅，若引流不畅时，可用少量生理盐水低压冲洗。如胃管脱出后不应再盲目插入，避免戳穿吻合口。结肠代食管手术后，如从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠有坏死的可能，需立即通知医生并协助处理。
（4）饮食的护理：术后3～5日内严格禁饮禁食，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充液体和营养。术后禁食时间应适当延长，待肛门排气后即可停止胃肠减压。留置十二指肠营养管的病人，先滴入少量温盐水，次日开始滴入38～
（5）并发症的观察与处理
1）吻合口瘘：是食道癌手术后最严重的并发症，多发生在术后5～7天。消化道内容物的漏出，导致胸膜腔感染，表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，全身中毒症状明显，重者可发生感染性休克。处理应立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流、抗感染治疗和营养支持等。
2）乳糜胸：乳糜胸多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病例可在2～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液。恢复进食后，乳糜液漏出增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。如未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭死亡。一旦发生乳糜胸，即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。可负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连，同时采用胃肠外营养支持治疗。
3）肺不张、肺部感染：由于疼痛限制病人呼吸、咳嗽，或胃上拉至胸腔内使肺受压等因素，术后易发生肺不张、肺感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理，叩背协助病人有效咳痰。
3.胃造瘘病人护理 食管癌晚期手术无法切除癌肿时，常采用胃造瘘作为姑息性减状手术，其方法是在胃前壁做一小口，向胃腔内置入一根橡皮管，此管从前腹壁戳创引出，手术72小时后，胃与腹壁的腹膜粘连形成一个瘘管。通过导管灌注食物或手术后行胃肠减压。
（1）灌食前准备：①选择合适的食物，如牛奶、果汁、米汤、肉沫汤、鸡汤等流质饮食。通常一天需要2000～2500ml流质饮食，每3～4小时灌一次，每次300～500ml。灌注的食物用过滤器过滤，避免食物残渣堵塞造瘘管，食物最好现用现配；②灌食用物包括：灌食器、温水、导管、纱布和橡皮筋。
（2）灌食方法：病人取半卧位，将导管一端连接在造口管上，另一端连接灌食器；将食物放入灌食器，灌食器保持适当的高度，借助重力作用使食物均匀缓慢流人胃内。灌食速度勿过快，每次勿灌食过多。灌完后用20～30ml温水冲洗导管以免残留食物，凝固阻塞，并能保持管内清洁，减少细菌滋生。取下灌食器，将造口管子折曲，纱布包裹，用橡皮筋绑紧，再适当固定在腹壁上。
（3）造瘘管护理：胃造瘘管每周更换一次，一个月后可以拔除造瘘管，在灌食前插入导管即可。保持造瘘口周围皮肤清洁，每次灌食后用温水拭净皮肤，并在瘘口周围涂氧化锌软膏，或贴保护膜防止皮肤发生糜烂。
七、健康教育
1.指导饮食 指导术后病人建立饮食习惯，饮食应少食多餐，细嚼慢咽，以高热能、高蛋白、易消化的软食为宜。若病人进食后出现胸闷和呼吸困难症状，多因胸腔内胃膨胀压迫心肺所引起，预防方法是餐后2小时不能平卧；食物反流症状较重者，睡眠时应把枕头垫高，防止胃液反流至食道引起恶心和呕吐症状，并服用抑制胃酸分泌的药物。要戒烟酒，避免过烫及辛辣等刺激性食物。禁止进食带骨、刺等硬质食物，防止发生晚期吻合口瘘，质硬的药片或药丸，也应研碎后再服。长期胃造瘘者，应教会病人自我护理的方法。
2.结肠代食管术后，因结肠逆蠕动，病人口腔常嗅到粪臭气味，应向病人耐心解释，一般经半年后症状会逐步减轻，并指导其注意口腔卫生。
3.术后循序渐进的肩关节功能锻炼，避免长期制动造成肩关节僵硬和上肢肌肉萎缩。
4.定期复查，坚持后续放疗、化疗。
练习题：
1.食管癌术后护理，下列哪项是错误的
A.病人平稳取半卧位
B.鼓励病人咳嗽排痰
C.保持各引流管通畅
D.术后1周即可进食
E.术后2～3天肠功能恢复可拔胃管
『正确答案』D
2.食管癌术前准备阶段对不能吞咽者给予
A.高热量、低蛋白、高维生素半流食
B.低热量、低蛋白半流食
C.高热量、高蛋白半流食
D.高热量、高蛋白、高维生素半流食
E.禁食
『正确答案』D
3.在食管癌护理过程中，胃管不通采用什么措施
A.少量等渗盐水冲洗
B.多量盐水用力冲洗
C.向上提胃管
D.向下送胃管
E.拔出胃管更换
『正确答案』A
4.下列哪项情况不是食管癌的特征
A.男性较多
B.食管中段发病率最高
C.疼痛不是早期症状
D.常伴有胸闷、气促
E.多是鳞状上皮癌
『正确答案』D
5.下列哪项不是早期食管癌的临床表现
A.咽部不适感
B.食物停滞感
C.进行性咽下困难
D.进食哽噎感
E.X线钡餐显示食管粘膜紊乱
『正确答案』C
6.食管癌的典型症状是
A.进行性消瘦
B.进行性咽下困难
C.进食不畅伴呕吐
D.间歇性胸痛
E.低热及贫血
『正确答案』B
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