第十八节 原发性支气管肺癌病人的护理
肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病大多在40岁以上，以男性多见，男女之比约（3～5）：1。
一、病因与分类
（一）病因
尚不完全明确，认为与下列因素有关：
1.长期大量吸烟 资料表明，多年每日吸烟达40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。
2.化学和放射性物质的致癌作用 某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等有关。
3.体内因素 如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也对肺癌的发生产生影响。
4.生物学方面 近年来的研究表明，p53基因、转化生长因子β1，基因、mm23-H1基表达的变化及基因突变与肺癌的发病有密切的联系。
（二）分类
按细胞类型分为下列四种类型：
1.鳞状细胞癌（鳞癌） 约占50%。50岁以上的男性占大多数。
2.小细胞癌（未分化小细胞癌） 发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，对放射和化学药物治疗虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。
3.腺癌 发病年龄较小，女性相对多见。
4.大细胞癌 较少见，多为中心型。
（三）转移途径
包括直接扩散；淋巴转移（常见的扩散途径）；血行转移。
二、临床表现
与肺癌的部位、大小，是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。
1.早期 特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。少数肺癌病人由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
2.晚期 肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可发生与受累组织相关的征象：①压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑；③压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；④侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促；⑤癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛；⑥侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难；⑦上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner征）。
3.非转移性的全身症状 如骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。
三、辅助检查
1.胸部X线检查 在肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化，可见空洞。
2.痰细胞学检查 起源于较大支气管的中央型肺癌，表面脱落的癌细胞随痰咳出，若痰中找到癌细胞即可明确诊断。
3.支气管镜检查 诊断中心型肺癌的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤大小、部位及范围，并可取或穿刺组织作病理学检查，亦可经支气管取肿瘤表面组织或支气管内分泌物进行细胞学检查。
4.其他 纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织、转移病灶活组织检查、胸水检查等。
四、治疗原则
综合治疗，以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等。
1.手术治疗 目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。肺切除术的范围取决于病变的部位和大小。周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；中心型肺癌，多施行肺叶或一侧全肺切除术。
2.放射治疗 是从局部消除肺癌病灶的一种手段。小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，肺癌和细支气管肺泡癌最低。
3.化学治疗 对有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。亦可单独用于晚期肺癌，以缓解症状，或与手术、放射疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。
4.中医中药治疗 按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治，部分病人的症状可得到改善并延长生存期。
5.免疫治疗 ①特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，作皮下接种治疗；②非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。
五、护理问题
1.气体交换受损 与肺组织病变、手术、麻醉等因素有关
2.低效性呼吸形态 与肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等有关
3.焦虑／恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关
4.疼痛 与手术所致组织损伤有关
5.潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征
六、护理措施
（一）术前护理
1.减轻焦虑 认真耐心地回答病人所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。向病人及家属详细说明手术方案及手术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。
2.纠正营养和水分的不足 建立令人愉快的进食环境，提供色香味齐全的均衡饮食，注意口腔清洁，以促进食欲。伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养。
3.改善肺泡的通气与换气功能、预防手术后感染：
（1）戒烟：吸烟会刺激肺、气管及支气管，使气管、支气管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以致肺部感染。应指导并劝告病人停止吸烟。
（2）保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。若痰液粘稠不易咳出，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。
（3）口腔护理：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发肺部感染等并发症。
（4）预防感染：遵医嘱给予抗生素。
4.术前指导
（1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，并利于术后配合。
（2）指导病人练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。
（3）指导病人在床上进行腿部运动，以避免腓肠肌血栓的形成。
（4）手术侧手臂及肩膀震动练习，可维持关节全范围运动及正常姿势。
（5）介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项。
（二）术后护理
1.维持呼吸道通畅
（1）鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰。
（2）观察病人呼吸频率、幅度及节律，以及双肺呼吸音；病人有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医师予以处理。
（3）氧气吸入。
（4）稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗生素等药物行超声雾化，以达到稀释痰液、消炎、解痉、抗感染的目的。
2.维持生命体征平稳手术后2～3小时内，每15分钟测生命体征一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；注意有无呼吸窘迫的现象。若有异常，立即报告医师。
3.体位
（1）病人意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。
（2）血压稳定后，采用半坐卧位。
（3）肺叶切除者，可采用平卧或患侧卧位。
（4）肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。
（5）全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1／4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。
（6）若有血痰或支气管瘘管，应取患侧卧位并通知医师。
（7）避免采用垂头仰卧式，以防因横膈上升而妨碍通气。若有休克现象，可抬高下肢或穿弹性袜，以促进下肢静脉血液回流。
4.减轻疼痛。增进舒适
（1）适当给予止痛剂。同时观察病人呼吸频率，是否有呼吸受抑制的征象。
（2）安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适，勿将枕头置于肩下或背部。
（3）根据病人的需要及病情允许，协助并指导病人翻身，以增加病人的舒适度，并有助于预防并发症的发生。
5.维持液体平衡和补充营养
（1）严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后病人应控制钠盐摄入量，一般而言，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20～30滴／分为宜。
（2）记录出入水量，维持体液平衡。
（3）当病人意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。
（4）肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食，饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
6.活动与休息
（1）鼓励病人早期下床活动：目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第1日，生命体征平稳，应鼓励及协助病人下床或在床旁站立移步；带有引流管者要妥善保护；严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。术后第2日起，可扶持病人围绕病床在室内行走3～5分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。
（2）四肢活动：促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。病人麻醉清醒后，护士可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次；术后第1日开始作肩臂的主动运动。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。
7.伤口护理检查敷料是否干燥，有无渗血，发现异常及时报告医师。
8.维持胸腔引流通畅
（1）按胸腔闭式引流常规进行护理。
（2）密切观察引流液量、色、性状，当引流出多量血液（每小时100～200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。
（3）对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液,维持纵隔于中间位置。每次放液量不宜超过1OOml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心脏骤停。
七、健康教育
1.告诉病人出院返家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效的咳嗽。
2.注意保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境，戒烟。
3.保持良好的营养状况，每天有充分的休息与活动。
4.若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应返院追踪治疗。
5.化疗药物有抑制骨髓造血功能和胃肠道反应，治疗过程中应注意血象的变化，定期到医院复查血细胞和肝功能等。
练习题：
早期中心型肺癌诊断率最高的检查方法是
A.胸腔积液检查
B.纵隔镜检查
C.转移灶活组织检查
D.支气管镜检查
E.经皮肤穿刺活组织检查
『正确答案』D
与吸烟关系最密切的肺癌是
A.鳞癌、未分化癌
B.鳞癌、腺癌
C.腺癌、未分化癌
D.腺癌、大细胞癌
E.未分化癌、大细胞癌
『正确答案』A
恶性程度最高的肺癌是
A.鳞癌
B.腺癌
C.小细胞癌
D.大细胞癌
E.混合性肺癌
『正确答案』C
肺癌最常见的早期症状是
A.刺激性咳嗽
B.咳血
C.脓痰
D.胸背疼痛
E.胸闷
『正确答案』A
肺癌手术后的护理重点是
A.营养支持
B.呼吸道管理
C.维持循环
D.预防感染
E.镇静止痛
『正确答案』B
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