第二节 孕期保健
产前检查的目的是维护母亲和胎儿健康、安全、顺利分娩的重要措施。妊娠期保健包括孕妇管理、产前检查、母体和胎儿情况的检测评估等。
一、孕期管理
我国在孕产妇管理方面，多年来建立健全了孕产妇保健系统与孕妇管理，普遍实行孕产期系统保健的三级管理，着重对高危妊娠（妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者）进行筛查、监护和管理。目的是为降低孕产妇及围产儿患病率，提高母婴生活质量。
1.实行孕产期系统保健的三级管理。
2.对高危妊娠的筛查、监护和管理 通过确诊早孕时的初步筛查及孕妇的每次产前检查，均能及时筛查出高危因素的孕妇。
3.产前检查的时间 产检时间：理想的产检开始应在怀孕第4个月以前，理想的产检总数应在9次以上，少于5次则为产检不足。
二、产前检查
加强孕期监测，保护孕妇的母婴安全主要是通过定期的产前检查来实现的。孕产妇管理是妇幼卫生管理的重要项目之一，也收到良好的成效，特别是针对那些存在高危妊娠因素的妇女，经过产前检查筛检而加以追踪，给予及时处理，减少了孕妇的高危因素，也是妇幼护理人员的工作重点。
三、产前检查评估内容
整个妊娠过程，划分为孕早期、中期、晚期3部分。至妊娠12周末为妊娠早期，在此期易有流产发生，怀孕妇女应注意避免接触致畸物质；妊娠中期孕妇应注意加强营养，定期产科检查；妊娠晚期时，易见妊娠期高血压疾病的发生等情况。
妊娠初诊在早孕第12周进行，初诊内容包括：
（1）确定是否妊娠，建立产科病历和围产保健手册（或保健卡）。
（2）采集病史，目的是筛查出高危妊娠及胎儿质量。
（一）产科初诊
1.一般情况 包括姓名、年龄、籍贯、职业（包括工种）、结婚年龄、丈夫健康状况、有无性病，月经情况如初潮、末次月经，并计算预产期。
2.孕期情况 早孕反应情况、胎动时间、有无阴道出血、孕早期有无服药史，询问有害药物及致畸因素接触史，如汞、铅、苯、农药、一氧化碳、放射线、病毒感染、各种传染病、有无吸烟、饮酒嗜好等。
3.孕产史 有无流产史（包括自然流产www.wszg8.com、人工流产），早产、死胎、死产史。既往分娩方式，有无分娩合并症及产褥期疾病，如有上述病史须详细咨询其经过及可能的原因。婴儿性别、体重、是否健存、有无疾病及畸形。
4.既往疾病史 有无结核、心脏病、高血压、肝脏病、肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、代谢性疾病、遗传病、过敏及手术史。
5.家族病史 有无高血压、精神病、肾炎、妊高征、遗传性疾病、多胎、畸形等。
6.体格检查 包括全身体检及产科检查。
（1）全身体检：与一般内科检查相同，尤其须注意心脏及肝脏情况，注意脊柱及骨骼有无异常。
【A3／A4型题】
（1～2题共用题干）
王某，28岁，未产妇，主诉平素月经规律，28天一次，每次持续3～4天。其末次月经是
1.化验报告提示尿妊娠反应（+），此化验的原理是查体内的
A.催产素水平
B.黄体酮水平
C.雌激素水平
D.绒毛膜促性腺激素水平
E.黄体生成素水平
『正确答案』D
2.该孕妇的预产期是
A.
B.
C.
D.
E.12月18日
『正确答案』C
『精析与避错』①妊娠后，滋养细胞分泌绒毛膜促性腺激素，可从孕妇的血清及尿中测出以协助诊断早期妊娠；②孕妇的预产期应该从末次月经第一天算起，月数减3（或加9），日期加7。
（2）产科检查
1）腹部检查：用产科腹部四步触诊法分别查清宫底、大小、形态、胎方位、胎先露及先露入盆情况。听取胎心音并测数一分钟的胎心数，注意胎心最响亮的部分、是否规律及有无杂音。用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底的高度及过脐测量腹围或最大腹围测量，并记录。
2）子宫底高度测量：子宫底高度测量，在妊娠18～32周时，子宫底的高度（以厘米计）约等于胎儿的妊娠周数（实际临床上也是第12周之后子宫突出骨盆腔后才易自腹部触得）。到了妊娠末期因胎儿体重增加的不同，胎头下降时期也不一，因此变异较大。
3）测量胎心音：测量胎心在妊娠10～12周时经由多普勒超声听到胎心音，到妊娠18～20周时一般听诊器也可听到。目前医院多用多普勒超声来测胎心音。胎心音正常范围为120～160次／分，平均为140次／分。
例题：
孕30周，骶左前位，胎心音的听诊部位应在
A.脐下左侧
B.脐下右侧
C.脐上右侧
D.脐上左侧
E.脐周
『正确答案』D
『精析与避错』胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁听得最清楚，臀先露时胎心音在脐上方右或左侧，骶左前位时胎背在左前，故D项为此题答案。部位是一大类考题，必然是护理学常考内容，因此与体位一样有重要临床和考试意义。
4）四步触诊法：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接。检查前先向孕妇说明此项检查的目的，检查前应嘱孕妇排空膀胱，然后平躺在检查床上，双腿屈膝，露出腹部。检查者温暖双手，以免接触孕妇时引起不适。
例题：
关于四步触诊哪项不对
A.前三步，检查者均面向孕妇头部
B.第四步面向孕妇足部
C.第二步触诊主要查胎背四肢在何侧
D.第二步主要检查先露大小
E.第四步主要了解先露部入盆程度
『正确答案』D
『精析与避错』第二步检查手法是检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置，但不能判断先露的大小。其余选项正确，故D项为此题答案。
5）实验室检查
A.血常规检查：包括血色素、红细胞、白细胞计数，血型；肝功能及乙型肝炎系列抗原、抗体，甲肝抗体，丙肝抗体，甲胎蛋白，梅毒血清等抗体，AIDS抗体。
B.尿常规、尿糖、尿碘，低碘者可及时补碘。
C.其他：如心电图检查等，根据情况可行阴道检查及白带清洁度、滴虫、真菌；细菌性阴道病检查等，根据检查情况适当治疗。
（二）产科复诊
为早发现、早诊断、早治疗孕期合并症，随时了解胎儿在宫内的发育情况和安危，拟订监护计划，确定分娩处理，进行孕期健康教育，应定期复诊。
1.检查次数 整个孕期需检查10～12次左右。
2.检查时间 孕早期（怀孕前3个月）检查一次，确定妊娠，根据早孕反应的情况，给予适当的指导，如有妊娠剧吐者给予适当的治疗，补充叶酸，剂量为0.4mg／d。情况正常者每个孕月检查一次，怀孕28周后每2周检查一次，怀孕36周后每周检查一次。
3.检查内容
（1）询问健康状况，胎动出现时间及有无异常，自上次检查后有无不适症状，如头晕、头痛、眼花、眩晕、水肿及阴道出血，警惕出现妊娠高血压疾病。
（2）每次测体重、血压、检查宫高、腹围、胎方位、胎心，先露入盆情况，认真记录并绘制妊娠图。发现异常及时处理，如为高危妊娠，进行登记，按高危妊娠管理。
（3）辅助检查：包括复查血常规、尿常规；按时做B超检查；16～20周做唐氏筛查，妊娠24周做糖尿病筛查，自妊娠36周起每周一次胎心监护等。
1）复习以前实验室检查及结果，必要时复查。
2）妊娠34周做骨盆检查，包括：①外阴；②巴氏腺；③阴道、子宫颈；④子宫；⑤骨盆测量：⑥进行保健指导；⑦预约下次随诊时间。
四、母体和胎儿状况的评估
产前进行母体及胎儿状况的评估，目的在于及早发现对于孕妇和胎儿有害的高危因素，并应用治疗去除这些因素，使母婴平安。
母亲和胎儿是一体的、不可分的，当母体健康状况有危险，胎儿也必然遭到生命的威胁。产前胎儿监护的检查，对于某些有高危妊娠的孕妇常是需要的。
（一）胎心监护
胎儿监测在临床广泛使用，优点是不受宫缩影响。能连续记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者的关系。
无应力试验（或称无激惹试验，NST）是指无宫缩、无外界刺激的情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速试验。
（1）NST反应型（或称阳性）：胎心基线120～160次／分，胎心率变异＞5次／分，在20分钟内至少有2次或2次以上，并伴有胎动的胎心加速，幅度增加≥15次／分，持续≥15秒以上。
（2）NST不反应型（或称阴性）：基线或变异正常，但试验中，20分钟内胎动少于2次或胎动后胎心加速＜15次／分、持续＜15秒，延长试验到40分钟仍无变化。
（二）胎儿成熟度检查
1.正确计算妊娠周数 问清孕妇末次月经第一天的确切日期，并问清既往月经是否正常，有无延长或提前。
2.测量宫底高度和腹围 根据测量结果估计胎儿大小。
3.B型超声波检查胎儿双顶径 双顶径测量值大于
（三）胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能，通过检查能间接了解胎儿在宫腔内的状况。
1.胎动 与胎盘功能是否良好有关，12小时胎动应在30次以上为正常。
2.孕妇尿中雌三醇值测定 24小时尿中＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。孕晚期时若多次测得尿中雌三醇值低于1Omg，表示胎盘功能低下。
孕期保健：孕期保健一般分为三个阶段：早孕期（孕12周内）保健、中孕期（孕13～27周）保健及晚孕期（孕28周～分娩）保健，孕期各阶段保健的主要内容有所侧重。
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