(五)诊断和鉴别诊断
(1)诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。
(2)鉴别诊断
①心绞痛性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。
②急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。
③急性肺动脉栓塞以右心衰为主，心电图Ⅰ导S波深，Ⅲ导Q波显著。
④急腹症病史，体检，心电图和心肌酶谱可鉴别。
⑤主动脉夹层分离两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别，二维超声心动图有助于诊断。
(六)并发症
1．乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。
2．心脏破裂常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。
3．栓塞见于起病后1~2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。
4．心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。
5．心肌梗死后综合征表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
(七)治疗(治疗原则要掌握)
1．监护和一般治疗
(1)休息卧床休息1周，保持环境安静。
(2)吸氧鼻管面罩吸氧
(3)监测，对ECG，BP，R监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。(4)护理
2．解除疼痛常用药物：
①哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。
②轻者可用可待因或罂粟碱
③硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。
④中药制剂
⑤心肌再灌注疗法亦可解除疼痛
3．再灌注心肌起病3~6天内，使闭塞冠脉再通。
(1)溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。(怎样判断血栓溶解)。
(2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。
4．消除心律失常(重要考点，考生须牢记)。
①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。
②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。
③缓慢的心律失常可用阿托品静注。
④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。
⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。
5．控制休克
(1)补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。(2)应用升压药(3)应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等(4)其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。
6．治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。
7．其他治疗
(1)促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。
(2)极化液疗法，氯化钾，insulin,葡萄糖配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。
(3)右旋糖酐40或淀粉代血浆
(4)β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大。
(5)抗凝疗法，华法令等，同时监测凝血酶原时间。
8．恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。
9．并发症的处理
①栓塞：溶解血栓，抗凝
②心室壁瘤：手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。
③心脏破裂和乳头肌功能失调：手术治疗。
④心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林，吲哚美辛等。
10．右心室心肌梗死的处理
①低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。
②不宜用利尿剂
③房室传导阻滞：临时起搏
11．无Q波心肌梗死的处理措施与有Q波心梗基本相同，地尔硫艹卓，阿斯匹林联用可降低再梗塞率。
湘公网安备 43012102000043号