附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名
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性 别
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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国 籍
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身份证号
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毕业学校
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所学专业
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学 制
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学 历
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学 位
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健康状况
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毕业时间
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年 月 日
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护士执业证书编号
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专业学习经历
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2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
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单位行政区划
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省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
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邮政编码
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工作科室
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技术职称
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工作类别
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职务
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工作时间
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年 月 日 至 年 月 日
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3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
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单位行政区划
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省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
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邮政编码
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拟工作科室
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技术职称
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拟工作类别
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职务
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4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
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单位盖章
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填写日期 年 月 日
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6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
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单位盖章
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填写日期 年 月 日
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7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□ 不准予变更注册□
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不准予变更注册理由:
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日
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