卫生资格考试吧

　　鄢盛恺 博士

　　中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院检验科（北京，100730）

　　众多研究资料表明，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）不是一种简单的脂质沉积性疾病，机体炎症在AS的形成和发展过程中也起着关键作用。近年来，随着检测方法的改进，特别是采用一些新的敏感的方法检测血清高敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），发现其轻度升高与冠状事件、中风及周围血管病相关联，是一种独立的危险因素，是预测急性冠脉综合征（ACS）患者、稳定性和不稳定性心绞痛及支架置入患者未来事件的因素。hs-CRP作为炎症标志物及AS、血栓形成疾病的介导和标志物在心血管疾病诊治中的应用越来越受到临床广泛重视。

　　1 何谓CRP?

　　CRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合，由5个相同的亚单位（23KD）以非共价键聚集形成的环状五聚体蛋白，分子量为115 KD，半寿期为19h，多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成。正常人血清中CRP含量极微。一般新生儿血清CRP水平小于2mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关；儿童和成人≤10mg/L；10~99 mg/L提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。

　　CRP是急性时相反应蛋白之一，在感染发生后6~8h开始升高，24~48h达到高峰。比正常值高几百倍甚至上千倍，升高幅度与感染的程度呈正相关。在疾病治愈后其含量急速下降，一周内可恢复正常。病毒感染时，CRP不增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等）。临床上CRP一般作为鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标，用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和监测，以及抗生素疗效观察等。

　　2 hs-CRP的测定方法

　　hs-CRP并不是一种新的CRP，其实是根据测定方法更敏感而命名。临床常规测定普通CRP的方法检测线性一般为3~200mg/L，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险。近年相继采用胶乳增强的免疫比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.005~0.10mg/L不等），在低浓度CRP（如0.15~10mg/L）测定范围内有很高的准确度。用2

　　这些方法所进行测定的CRP称为高敏感（high-sensitivity）或超敏感（ultrasensitive）CRP，国内一般简称为超敏或高敏CRP （英文缩写为hs-CRP）。

　　人群中血清hs-CRP水平分布通常没有性别和种族差异。美国中年人hs-CRP水平的10%、25%、50%、75%和90%临界值分别为0.3、0.6、1.5、3.5和6.6mg/L。此外，美国的四项研究发现，男性和没有采用激素替代治疗（HRT）的妇女hs-CRP五分之一区间分布极为相似，临界值分别为4.0mg/L，目前已被推荐使用。一般认为，我国健康人群hs-CRP水平的中位数范围为0.58~1.13mg/L。多数研究认为hs-CRP在3mg/L以下，冠状动脉事件发生危险较低。美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即3.0mg/L为高度危险。

　　对于hs-CRP的测定，一般有如下建议：⑴应在无炎症或感染条件下（代谢稳定）进行测定， 以为了减少个体差异；⑵hs-CRP结果一般以mg/L表示；⑶可使用新鲜、储存和冷冻的样品[血清或血浆（EDTA、肝素抗凝）]；⑷试剂灵敏度要高（通常应≤0.3mg/L，如用于研究应低至0.15mg/L），在可测定范围内有较高精密度（变异系数CV不应超过10%）；⑸对检测系统进行定期多点校准，采用4参数logit-log等模式制备校准曲线；⑹试剂应采用符合世界卫生组织（WHO）的CRP标准品85/506或国际临床化学联合会（IFCC）/欧洲标准物质局（BCR）/美国病理家学会（CAP）用国际有证参考材料（CRM）470标准。⑺建议用禁食与非禁食两种方法，间隔两个星期测定，可得这种标志物水平更加稳定的评估。如果证实hs-CRP>10mg/L，应查找明显感染或炎症的来源，两个星期后再测。

　　值得注意的是不同hs-CRP测定方法之间结果有一定差异，测定的标准化已日益受到重视。美国CAP室间评价也将引入hs-CRP作为一个独立的分析调查项目，美国CDC目前正在进行hs-CRP免疫测定的标准化工作，第一阶段的任务主要是评价次级参考材料，第二阶段的工作是根据参考材料对不同测定方法或试剂进行分析与标准化使其具有可溯源性。WHO已有CRP免疫测定的国际参考标准85/506，IFCC/ BCR/ CAP已有次级标准—血浆蛋白CRM 470（CRP是其中14种项目之一，美国Dade Behring公司生产），这些都为国内外开展hs-CRP测定的标准化工作提供了条件。

　　3 hs-CRP与心血管疾病

　　3.1 hs-CRP可作为ACS的预后指标

　　hs-CRP测定在ACS的预后价值，首先在急性局部缺血和不稳定心绞痛的病人中提出。其后的研究发现，无论在入院或出院时测定hs-CRP，对于ACS患者均有预测价值。Liuzzo3

　　等研究发现，重度不稳定心绞痛（UAP）患者入院时，若CRP浓度≥3mg/L，其心绞痛的复发、冠状动脉血管置换术、心肌梗死和心血管疾病致死等心血管事件发生率比CRP<3mg/L的患者高。后来又发现，同一组CRP≥3mg/L的UAP患者出院时有较高的再住院及发生心肌梗死的危险。在另一组UAP研究中，Ferreiros等证实，出院时测定hs-CRP比入院时测定能更好地预测90天的不良后果。此外，hs-CRP有助于鉴别出心肌肌钙蛋白（cTn）阴性而死亡率增高的患者。Morrow等认为，应当考虑联合使用cTn和hs-CRP来评估 ACS危险程度。近来Winter等研究发现，150名非ST段抬高的ACS患者，入院时hs-CRP＞5mg/L与半年内严重心脏疾病发病率升高相关，而与cTn值高低无关。

　　3.2 hs-CRP是未来发生冠脉事件的预测指标

　　前瞻性研究显示，hs-CRP是已知冠心病患者未来心血管病发病和死亡的预测指标。欧洲ECTA研究组的资料显示，稳定型心绞痛（SAP）和不稳定型心绞痛（UAP）患者，hs-CRP浓度每升高一个标准差，非致命性心肌梗死或心性猝死的相对危险增加45%（95%可信限CI为1.15~1.83）。许多研究证实hs-CRP能预测首次心肌梗死和疾病的发作。到目前为止，18项前瞻性研究显示，在表观健康的男性和女性中，hs-CRP水平增高是将来首次发生心血管疾病危险性的非常有效的预测指标。内科健康研究（PHS）显示，hs-CRP位于最高四分位数的患者未来发生卒中危险增加2倍，未来发生心肌梗死危险增加3倍，未来发生周围血管疾病的危险增加4倍。这种预测作用长期稳定存在于吸烟和非吸烟者中，且独立于其他危险因素。采用年龄和吸烟配对研究发现，女性hs-CRP基线增高者，3年后心血管事件发生率较hs-CRP正常者增加5倍，心肌梗死和卒中的危险性则增加7倍。有关女性健康研究（WHS）的报告也显示hs-CRP是女性未来发生心血管事件的一个强有力的预测指标。高水平hs-CRP妇女与低水平hs-CRP的妇女相比，患任何血管性疾病的危险度增加5倍，发生心梗或中风的危险度增加8倍。

　　3.3 hs-CRP与其他生化指标对冠心病危险的预测价值

　　来自PHS和WHS等前瞻性研究显示，在众多生化指标中，hs-CRP对冠心病的预测价值明显高于的传统的冠心病危险因素如血脂、脂蛋白和载脂蛋白[如总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白AI和B（apoAI、apoB）]或一些新的危险因素如脂蛋白（a）[Lp(a)]、同型半胱氨酸（HCY）等。在多变量分析过程中，记录诸多冠心病危险因素，如肥胖、高血压、糖尿病、冠心病家族史及各种生化指标，仅仅只有hs-CRP和TC/HDL-C有单独的预测价值。在对绝经期后妇女的相同研究中，hs-CRP已显示能预测LDL-C＜1300mg/L人群的危险性。另有研究发现，hs-CRP能鉴别那些血脂水平在合适范围的个体冠心病发生的危险性。

　　4 在冠心病的危险性评估时，hs-CRP与血脂指标均是独立的变量，如将两者同时检测并进行联合分析，其意义更大。来自PHS的研究数据显示，与TC和hs-CRP在正常值75%以下的人相比，单独TC增高的人危险性增加2.3倍，单独hs-CRP增高的人危险性增加1.5倍，而TC和hs-CRP均增高的人群，发生冠心病的危险性增加5倍。因此认为TC和hs-CRP两个危险因素的联合作用远远大于单个危险因素所产生的影响。此外，根据hs-CRP和TC/HDL-C比率的组别进行分级时发现，hs-CRP和TC/HDL-C在最高组别的男性、女性与最低组别相比，冠心病发生的相对危险性均超过8倍。因此，有学者认为联合hs-CRP与血脂的预测模型是目前进行冠心病危险评估的最佳模型。可分三步进行：首先测定hs-CRP、TC、HDL-C水平并计算TC/HDL-C，然后根据hs-CRP和TC/HDL-C值按表1进行分层（共分5层），最后按两者的分层根据三维柱形图查看未来冠状事件发生的相对危险性（Relative Risk，RR）。

表1 根据hs-CRP 与血脂水平进行分层