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答题思路病历摘要:患者、男性，35岁，已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快，经常忧虑，精神紧张，始后渐有失眠，每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感，伴面色苍白，持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查，血压正常，EKG示“偶发性房性早搏”，脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻，曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊，均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁，自感身患重病，不敢远途出差，曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效，连续服用阿米替林75mg／日，2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感，但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。

详细阅读病历摘要：

病历特点可归纳为：

(1)发病于青壮年，有一定精神诱因，病程超过一年；

(2)以阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱为主诉；

(3)EKG示“偶发房性早搏”，但超声心动图正常；

(4)情绪忧愁，自信心降低，但无怪异思维及感知障碍；

(5)脑CT、EEG未获颅内器质性病变征；

(6)内分泌方面，基本排除肾上腺病变、糖尿病；

(7)经过正规抗癫痫冶疗无效，基本上排除癫痫；

(8)抗抑郁治疗不正规，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隐匿性抑郁)；

(9)消化系统检查资料不足以完全排除消化系统疾病。

8．提问：本例初步考虑什么诊断？

A．癫痫

B．癔病

C．抑郁症

D．其它型精神分裂症

E．抑郁性神经症

F．延迟性心因反应

G．焦虑症

H．疑病性神经症

I．恐怖性神经症

J．焦虑症伴惊恐发作

答案：GJ

此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”，由于精神科是“描述性诊断”为主，对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例，诊断尤应慎重。本例已作过多种检查，基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发，患者无此表现，故暂不考虑癔症；患者虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念，其情绪症状未占整体病像的主导地位，但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍，故第3、5两项都作为无效回答，因为二者均有待进一步观察，亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍，故不考虑第4项；患者的心理挫折不太强烈，不致反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦，故不考虑第6项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境，本例无此特征，故不考虑第9项；疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念，不符合本例特点，故可排除第8项；本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状，已住院作检查排除了多种躯体疾病，且已做过正规抗癫痫治疗，故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。

9．提问：下列资料中，哪些具有诊断价值？

A．脑CT正常

B．心境忧愁，但未绝望

C．病后工作能力受损

D．发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白

E．起病于精神刺激之后

F．服用阿米替林疗效不明显

G．EKG示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常

H．胃肠功能紊乱

I．尿24小时17KS正常，VMA、儿茶酚胺正常

J．起病一年以上

答案：BDEGHI

此题应该考虑抓住主要症状、体征、检查资料对诊断最为有用？在一大堆病史、主诉、症状、实验室和物理检查资料中，对精神科诊断有利的资料包括：起病于精神刺激之后；心境忧愁，但未绝望；发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白，但超声心动图、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺正常。这些包含在第2、4、5、7、8、9项的资料均有利于排除相应的精神和躯体疾病，有助于焦虑症、惊恐发作的诊断。而第1、3、6、10项资料均非诊断本症所必须。

提示：本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白等症状、体征。

10．提问：结合临床资料、病史，宜先考虑属于哪些方面的症状？

A．脑供血不全

B．心肌梗塞

C．间脑癫痫

D．植物性神经系统症状

E．癫痫小发作

F．焦虑症

G．焦虑症伴惊恐发作

H．二尖瓣脱垂综合征

I．肾上腺嗜铬细胞瘤

J．甲状腺功能亢进

答案：DFG

本题要求排除各种躯体疾病，最后落实第6、7项的诊断，从病史、检查资料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9项，为排除甲亢，可继续做相应的检查，但第10项不属本题的优先答案。按CCMD－2诊断标准，焦虑症与惊恐发作同属一个诊断范畸，可单一存在亦可二者同时兼有，故回答第6、7是正确的，本例符合惊恐发作诊断标准（CCMD－2)：(1)无明显诱因突然发生强烈惊恐；(2)发作时有严重的植物神经症状；(3)每次发作短暂（一般不超过2小时)，发作时明显影响日常活动；(4)一个月至少发作三次；(5)特别要注意排除因心血管、低血糖、内分泌病、药物戒断和癫痫所致的类似症状；(6)不符合癔症和恐怖症的诊断。

11．提问：本例宜首选哪些治疗？

A．行为治疗

B．电休克治疗

C．阿普唑仑（Alprazolam)

D．碳酸锂

E．三氟噻屯

F．森田疗法

G．阿普唑仑+氯丙咪嗪+β-受体阻滞剂

H．氟哌啶醇

I．奋乃静

答案：CG

本题要求在正确诊断的基础上选择合适治疗，前面病史、症状、体征、各项提示为焦虑症、惊恐发作。这类病例有确实的痛苦体验，需采用合适治疗以尽快控制症状。目前，阿普唑仑是治疗焦虑症效果较好的药物，若合并三环类抗抑郁剂（氯丙咪嗪)和β-受体阻滞剂疗效可以更佳，故第3、7项均为正确答案。其余均为错误答案。

提示：偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻。