第十节 上消化道大量出血病人的护理
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血，大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％，主要表现为呕血和(或)黑便。常伴有急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症，目前死亡率仍较高，应引起医护人员足够重视。
一、病因和发病机制
(一)上胃肠道疾病
1．胃十二指肠疾病
消化性溃疡为最常见，急性糜烂性出血性胃炎(包括服用非甾体抗炎药物和嗜洒引起的急性胃黏膜损害)，其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等；
2．食管、空肠疾病 可见食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、空肠克隆病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。
(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂
1、肝硬化。
2．门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞等。
(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病
1、胆道出血可见胆管或胆囊结石、癌瘤、胆道蛔虫病等。
2．胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌等。
(四)全身性疾病
1．血液病 可见白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血及血有病。
2．应激性溃疡 可见肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外、大手术后、烧伤、败血症、休克等引起的应激状态。
3．其他 尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等
二、临床表现
1．呕血与黑粪
出血部位在幽门以下者多只表现为黑粪，在幽门以上者为呕血、黑粪常兼有，但是在出血量小、出血速度慢者也常仅见黑粪。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑粪呈柏油样，与血红蛋白含有的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁有关。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色。
2．失血性周围循环衰竭
急性周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度有关。若出血量较大；且速度快者循环血容量可迅速减少；导致心排血量降低，可出现一系列表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降，皮肤湿冷，精神烦躁不安或意识不清，少尿或无尿者应警惕并发急性肾功能衰竭。
3．氮质血症
血尿素氮常增高，此称为肠性氮质血症，其原：因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48h可达高峰，3-4d后可降至正常。
4．发热 在上消化道大量出血被控制后，多数病人出现低热，一般不超过38．5度，可持续3~4d。
5．血象变化
出血24h内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞逐降至正常。白细胞计数也可暂时增高，血止后2—3d既恢复正常。出血者伴脾功能亢进，白细胞计数不增高。
三、有关检查
1．化验检查 测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对诊断疾病会有一定帮助。
2、内镜检查 为上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24~48h内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。
3．X线钡餐造影检查 目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。
4．选择性动脉造影 适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者。此法安全而有效，多可明确诊断。
5．吞线试验。
四、诊断要点
根据患者有大量呕血、黑便的表现，确诊上消化道出血不难，需作内镜检查进一步明确出血原因。
五、治疗要点
(一)一般抢救措施
需卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸血液进入气管引起窒息。
(二)积极补充血容量
立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量，输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、706代血浆，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量，保持血红蛋白在90-100g／L为佳。肝硬化病人需输新鲜血，库血含氨多易诱发肝性脑病。
(三)止血措施
1．药物治疗
(1）胃内灌注冰水去甲肾上腺素：适用胃、十二指肠出血。
(2)垂体后叶素(即血管加压素)：适用食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害也有止血作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压孕妇禁用。
(3)西咪替丁(甲氰咪呱)：静脉滴注400mg每6～8h一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁，以上药物均为H2受体阻断剂；可抑制胃酸分泌。奥美拉唑为质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，上述药物适用于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血。
(4)生长抑素：可减少内脏血流量30％—40％，对上消化道出血止血效果较好，临床多用于食管胃底静脉曲张出血。
2．三腔气囊管压迫止血
适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，且为目前有效止血措施。经鼻腔插入三腔管，进入胃内后使管端气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下段气囊，以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。
3．内镜直视下止血。
4．手术治疗。 内科治疗不能止血者，适于手术治疗。
5. 介入治疗
七、护理
(一)护理问题
1．组织灌注量改变与上消化道出血有关。
2．恐惧与消化道出血对生命及自身健康的威胁有关。
3．潜在并发症休克。
4．有窒息的危险与呕出血液反流人气管有关；与三(四)腔气囊管过度压迫气管有关。
5．活动无耐力与上消化道出血致出血有关。
6．知识缺乏缺乏预防上消化道出血的知识。
(二)护理措施
1．组织灌注量改变与上消化道出血有关。
(1)休息与体位：大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。
(2)治疗护理：迅速建立静脉通道，准确地实施补充血容量、给予止血类药物，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。
(3)心理护理：对于大量出血的病人应予陪伴，使其有安全感。及旧寸消除血迹，向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。
(4)严密观察病情：每隔30min测量1次生命体征，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降，脉细数、面色苍白，出冷汗，皮肤湿冷等，提示机体微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑使的量、次数及性状。准确记录出入量，必要时留置导尿管，每4小时测量1次尿量。
(5)三(四)腔管的护理：对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者，可应用气囊压迫止血，插管前应配合医生做好插管的准备工作，向病人解释操作的全过程、目的、配合方法等，以减轻病人的恐惧心理，取得更好地配合。仔细检查三(四)腔管确保管腔通畅，气囊有无漏气，然后抽尽囊内气体，备用。协助医师进行插管，尽量减少病人的不适感。
留置三(四)腔管期间，应定时测气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出食管囊内气体，拔除管道。对昏迷病人要严密观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。放置三(四)腔管24h后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。保持插管侧鼻腔的清洁湿润，每日向鼻腔内滴3次液体石蜡，以保护鼻黏膜。
出血停止后，放出囊内气体，继续观察24h，未再出血可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡20～30ml，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体：以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以3—4d为限，继续出血者可适当延长。
(6)饮食护理：对急性大出血病人应禁食。对少量出血无呕吐、无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改用营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
2．知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识。
根据患者文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法如面对面讲解、使用宣传手册等向其介绍有关预防上消化道出血的知识。如：
(1)引起上消化道出血的病因及诱因。
(2)饮食知识：应定时进餐，避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用过冷、过热食物。
(3)戒烟、酒。
(4)避免服用；对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、消炎痛，、激素类药物等。
(5)合理安排日常生活，避免劳累、精神紧张，保持乐观情绪。
(6)坚持服药治疗溃疡病或肝病。
(7)定期复查，如发现呕血、黑便时，立即到医院就诊。
八、健康教育
帮助患者和家属掌握有关疾病的知识，以减少自，发出血的危险。告知患者一定要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，注意饮食合理。戒烟戒酒，定期随诊。同时也应注意调整生活起居，不要过度劳累，保持愉快心境，避免长期精神紧张。同时也应教给病人和家属如何早期判断出血征象及应急措施，如出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少活动；呕吐时取侧卧位以免呕吐物误吸气管，及时就诊。慢性病者也应定期门诊随访。
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