第五章 泌尿系统疾病病人的护理
第一节 常见症状护理
泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的神经、血管组成。输尿管以下称下尿路，输尿管及以上称上尿路。
一、简要 复习肾脏解剖生理
(一)肾脏的解剖结构
肾脏分皮质和髓质两部分，皮质由肾小体及肾小管曲部构成，髓质由髓袢和集合管构成。肾脏结构和功能的基本单位是肾单位，每个肾脏有100万个以上的肾单位。肾单位由肾小体和肾小管组成，肾小体是肾小球和肾小囊组成的球状结构。
(二)肾脏的生理功能
1．肾小球滤过
肾小体具有滤过作用，肾小管具有重吸收作用和排泄功能。肾脏还具有内分泌功能，可产生多种激素和生物活性物质。
影响肾脏滤过作用的因素有：
(1)肾小球滤过膜的通透性及滤过面积：滤过膜通透性增加，产生蛋白尿、血尿；滤过膜滤过面积减少产生少尿甚至无尿；滤过膜上带负电荷减少或消失，使白蛋白滤过增加，形成蛋白尿。
(2)肾小球毛细血管压的变化：当血压下降至80mmHg以下时，肾小球毛细血管压下降，滤过减少，产生少尿；血压下降至40~50mmHg以下时，肾小球滤过率降到零，产生无尿。
(3)其他：血浆胶体渗透压降低时，有效滤过压升高，尿量往往增多；当肾小囊内压升高，如尿路梗阻，有效滤过压降低出现少尿，甚至无尿；肾血流量减少则尿量减少。
2．肾小管与集合管的重吸收和排泄
(1)近曲小管：可重吸收绝大部分的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钾、钠、氯、钙、镁离子及磷酸盐等。可分泌少量肌酐、酚红等。
(2)远曲小管：重吸收少量的氢、钙、镁离子及少量水分，分泌氢、钾及氯离子，调节酸碱平衡。
(3)集合管：在抗利尿激素的作用下重吸收水及尿素，最后确定尿量、尿的成分和酸碱度。
3．肾脏的内分泌功能
肾脏分泌的激素和生物活性物质有：肾素；激素释放酶；前列腺素；促红细胞生成因子；1-25二羟骨化醇。这些激素和生物活性物质在血压、水电解质平衡、红细胞的生成、钙与磷代谢等许多生理功能的调节过程中，起重要的作用。
二、泌尿系统疾病常见症状和护理
(一)常见症状
1．肾性水肿由肾脏疾病引起的水肿。是肾脏疾病最常见的症状，肾性水肿分为两类：
(1)肾炎性水肿：肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能基本正常，引起“球—管：失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率／肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。多见急、慢性肾炎。
(2)肾病性水肿：长期、大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗人组织间隙，产生水肿。常见于肾病综合征。
肾性水肿一般先发生在组织疏松部位，如眼睑及面部，严重者全身水肿，甚至有胸、腹腔积液；肾性水肿多伴有血压升高、蛋白尿及血尿等。
2．肾性高血压仅指肾脏病变引起的血压增高。
发生机制分为：
(1)水钠潴留：各种因素使水钠潴留，导致血容量增加，引起容量依赖性高血压，见于急慢性肾炎、尿毒症早期等。限制水钠摄入或增加水钠排泄可改善高血压。
(2)肾素分泌增多：肾实质缺血，肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活或体内扩张血管物质活性降低等引起肾素依赖性高血压。应用血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂可使血压下降。肾性高血压绝大多数是容量依赖性，但两型高血压常混合存在有时很难截然分开。
肾性高血压具有高血压病一般症状：头痛、头晕、耳鸣、失眠等，肾性高血压也可累及脏器，如心脏扩大、心力衰竭或发生高血压脑病等。
高血压发生或加重多是导致肾功能损害重要因素，故应给予积极治疗。
3．尿量异常
正常成人24h尿量为1000～2000ml，24h尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿多见于急、慢性肾衰及血容量不足而导致的肾小球滤之率下降。每日尿量>2500ml称为多尿，主要是由于肾小管浓缩功能受损，见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病及急性肾衰多尿期。
夜尿量超过白天尿量或夜尿持续>750ml称夜尿增多，常是肾，浓缩功能减退的早期表现。
4．蛋白尿每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。蛋白尿定性均为阳性，而24h蛋白定量更可靠。蛋白尿时，排出的尿液表面有细小泡沫，且不易消失。常见于各种肾小球疾病。
5．血尿
新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞>3个，或尿沉渣Addis计数12h排泄的红细胞数>50万，均可诊断为镜下血尿。
尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称为肉眼血尿，1L尿含lml血液即呈现肉眼血尿。血尿发生原因多为肾小球肾炎，肾盂肾炎、结石、肿瘤等。
6．尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛、伴排尿不尽感及下腹坠痛称为尿路刺激征。多见于尿路感染。
7．肾区疼痛及肾绞痛急、慢性肾脏疾病，常表现单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致。输尿管结石可表现病侧发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。
(二)护理
肾性水肿
1．护理诊断
(1)体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关。
(2)有皮肤完整性受损的危险：与肾性水肿有关。
2．护理措施
(1)休息：平卧。轻度水肿患者卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。
(2)饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入。
1)水盐摄入：轻度水肿尿量>1000ml／d，不用过分限水，钠盐限制在3g／d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1000ml以内，给予无盐饮食(每天主副食中含钠量<700mg)。
2）蛋白质摄人：严重水肿伴低蛋白血症患者，可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60％以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重0．5~0．6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126-~147kJ／kg(30~35kcal／kg)。
(3)病情观察：
1)询问患者有何不适、进食情况。
2)观察水肿部位及程度变化，有胸水者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围。
3)准确记录出入量，进行透析治疗者记录超滤液量。
4)隔日测量体重，体重变化能有效反映水肿消长情况。
(4)用药的护理：按医嘱给予利尿剂，常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，氨苯蝶啶50mg，每日3次，必要时用呋塞米(速尿)20mg，1~3次／d，尿量增多时注意低钾血症。另外，提高血浆胶体渗透压可以利尿，可采取静注血浆或血浆白蛋白。
(5)保持皮肤、黏膜清洁：温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤；饭前饭后用漱口液漱口，每日冲洗会阴1次。
(6)防止水肿皮肤破损：应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位患者要协助经常变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损。肌肉及静脉注射时，要严格无菌操作，应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。
(7)皮肤护理常识指导：水肿部位由于皮肤营养不良，血液供给差，皮肤变薄，易受损伤，且损伤后皮肤修复力差，伤口不易愈合；故保护水肿部位的皮肤极重要。向患者及家属说明。
(8)病因指导：向患者及家属讲解造成水肿的原因，使之与医护配合。慢性肾脏疾病常因感染、过度劳累、情绪变化、进食水盐过多而使病情加重，出现水肿或水肿加重。故避免上述诱因极重要。
尿路刺激征
1．护理诊断 排尿异常：尿频、尿急、尿痛。与尿路感染有关。
2．护理措施问题
(1)休息与饮食：急性期或发作期要卧床休息，进食清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水每天饮水量>2000m1，勤排尿，对增加尿量，减少尿路炎症有利。
(2)尿痛不适的护理：多饮水，可饮白开水或糖水，使尿量增多以冲刷尿路，减少炎症对膀胱刺激，是减轻尿路刺激征的重要措施。另外，分散患者注意力，听音乐、做松弛术或与患者谈话，可使排尿状数减少。
(3)高热护理：体温>39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。
(4)药物护理：按医嘱给予抗生素，目前多用复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、氨苄青霉素或头孢氨苄，注意了解观察药物副作用。
(5)健康指导：向患者解释尿路刺激征多见于尿路感染，其诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活等；平日患者每天清洁会阴部，不要过劳，合理安排工作生活，性生活后冲洗会阴部并排尿，多饮水、不憋尿，常可预防尿路感染复发。
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