内蒙古自治区护士执业注册健康体检表
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姓 名
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性别
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出生日期
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近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
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身份证号
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□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作单位
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出 生 地
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民族
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婚否
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既往病史
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家 族 史
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眼
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裸眼视力
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左
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右
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医师意见：
签名：
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矫正视力
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眼 疾
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色 觉
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耳
鼻
喉
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听 力
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左
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右
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医师意见：
签名：
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耳 疾
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鼻及鼻窦
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嗅 觉
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咽
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喉
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口
腔
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粘 膜
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医师意见：
签名：
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牙及牙龈
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舌
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内
科
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呼吸
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次／分
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脉搏
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次／分
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血压
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／ mmHg
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医师意见：
签名：
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发育及营养
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神经及精神
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肺及呼吸道
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心脏及血管
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肝、脾、双肾
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腹部包块
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其 他
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外
科
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身 高
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厘米
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体 重
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千克
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医师意见：
签名：
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皮 肤
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淋巴结
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头、颈
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甲状腺
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脊 柱
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四肢
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肛 门
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生殖器
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其 他
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辅助检查结果
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胸 片
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医师签名：
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心电图
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医师签名：
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肝功能
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检验师签名：
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乙肝两对半
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检验师签名：
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血常规
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血型
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检验师签名：
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尿常规
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检验师签名：
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体
检
结
果
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结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病
④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期： 年 月 日
医师签名： 填表日期： 年 月 日
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执业机构意见
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执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日
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湘公网安备 43012102000043号