2012年护士资格证重点辅导第一章 第6节 病人的清洁护理(2)
时间:2012-04-21 11:41
来源:护士资格考试 作者:lengke
点击:次
四、压疮的预防及护理
（一）概念
压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。
（二）压疮发生的原因
1.力学因素
（1）压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。局部组织持续受压，可导致毛细血管血液循环障碍，造成组织缺氧，引起组织损害，导致压疮的发生。多见于长时间不改变体位者，如长期卧床、长时间坐轮椅的病人。
（2）摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，易损伤皮肤角质层。当皮肤被擦伤后，再受到汗渍、尿液、粪便等的浸渍时，更易发生压疮。
（3）剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，如病人平卧时抬高床头可使身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，发生压疮。
2.理化因素刺激 皮肤经常受潮湿、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床单皱褶、床上碎屑等，损害皮肤。
3.全身营养不良或水肿 营养不良是导致压疮的内因。全身营养不良或水肿的病人皮肤组织较薄，抵抗力弱，一旦受压，缺血、缺氧更为严重，易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等病人。
4.受限制的病人 使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，均可致局部组织血液循环障碍，导致组织缺血坏死。
（三）压疮的好发部位
压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。
1.仰卧位 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。
2.侧卧位 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。
3.俯卧位 如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
4.坐位 发生于坐骨结节处。
（四）压疮的分期及临床表现
根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：
1.淤血红润期 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。
3.溃疡期 静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。
（五）压疮的预防
控制压疮发生的关键是预防，预防压疮的关键是去除病因，对危熏和长期卧床等易发生压疮的病人，应经常观察受压皮肤情况，严格交接班，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。
因此，要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
1.避免局部组织长期受压
（1）鼓励和协助长期卧床的病人经常更换体位：一般每2小时翻身一次，翻身间隔时间可根据病情和局部皮肤情况及时调整，必要时每1小时翻身一次。建立床头翻身记录卡。翻身时应尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。
（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫，有条件时，可使用喷气式气垫、交替充气式床垫、水褥、羊皮垫、翻身床等。对易受压部位如足部，必要时可用支被架抬高被毯，以避免局部受压。
（3）正确使用石膏、夹板、绷带：使用石膏、夹板、绷带固定的病人，衬垫应平整、松紧适度、位置合适，尤其要注意骨骼突起部位的衬垫，应仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化情况，认真听取病人的主诉，一旦发现石膏绷带凹凸不平或过紧，应立即通知医生，及时给予调整。
2.避免局部理化因素的刺激
（1）保持皮肤干燥，有大小便失禁、出汗、呕吐及分泌物多者，应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激；被服污染应及时更换；不可让病人直接卧于橡胶单上。小儿要勤更换尿布。
（2）床单、被褥要保持清洁、平整、干燥、无碎屑。
（3）便器应无破损，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。必要时可在便器边缘垫上纸或柔软的布垫，以免擦伤皮肤。
3.促进局部血液循环 对易发生压疮的病人，应经常检查受压部位，进行温水拭浴，定时用50%乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环，改善局部营养，增强皮肤抵抗力的目的。
（1）手法按摩
1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部；先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。
2）局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。
（2）电动按摩器按摩：操作者手持按摩器，根据部位不同，选择合适的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。
4.改善营养状况 根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力及组织修复能力。适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。
（六）压疮的护理
1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施.防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。
2.炎性浸润期护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。
3.溃疡期 护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。
同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。
五、晨晚间护理
（一）晨间护理
晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成。
1.目的
（1）使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。
（2）保持病室及病床的整洁、舒适、美观。
（3）观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。
（4）进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要。
2.护理内容
（1）问候病人。
（2）协助病人排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡病人。
（3）放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部。
（4）整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。
（5）注意观察病情，了解病人夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。
（6）整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。
（二）晚间护理
1.目的
（1）保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。
（2）注意观察病情，了解病人心理需求，作好身心护理，预防并发症。
2.护理内容
（1）协助病人排便，进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头、热水泡脚，为女病人清洁会阴部。
（2）检查病人皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突处，协助病人翻身，安置舒适卧位。
（3）整理床单位，需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。
（4）创造良好的睡眠环境，酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线（关大灯，开地灯），保持病室光线暗淡。
（5）经常巡视病房，了解病人睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。
查看全套讲课：2012年护士资格证考试重点冲刺辅导培训课程讲义
------分隔线----------------------------
互联网安全
湘公网安备 43012102000043号
