第七节 生命体征的评估
一、体温的评估及护理
（一）体温的评估
1.体温的产生与生理调节
（1）体温的产生：体温是物质代谢的产物，是人体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。保持相对恒定的体温，是保证机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。
（2）体温的生理调节：正常人的体温是相对恒定的，它通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。
（3）散热方式
1）辐射：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。由身体辐射所散射出的热量与辐射面积的大小成正比。
2）对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。散热量与气体或液体的流动速度成正比。
3）蒸发：是指由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如病人高热时用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸发带走热量，以起到降低体温的作用。
4）传导：是指机体的热量直接传到另一个同他直接接触且温度较低的物体的一种散热方式。如高热时用冰袋、冰帽等降温，就是利用传导散热。
2.正常体温及生理性变化
（1）正常体温：所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为
（2）生理性变化：体温虽然保持相对恒定，但并不是固定不变的，可随年龄、性别、昼夜、运动和情绪等因素的变化而有所波动，但这种波动很小，常在正常范围内。
1）年龄因素：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。新生儿因为体温调节中枢发育尚未完善，体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童基础代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于基础代谢率低，故体温偏低。
2）性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。
3）昼夜因素：体温随昼夜变化出现有规律的波动，一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高，但变化范围不大，约在0.5～1℃之间。
4）其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。
3.异常体温
Ⅰ.体温过高 体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。
（1）发热程度：以口腔温度为标准，发热程度可划分为：
1）低热：体温37.3～38
2）中等度热：体温38.1～39
3）高热：体温39.1～41℃。
4）超高热：体温在
（2）发热的过程：发热的临床过程可分为以下三个阶段：
1）体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升。体温突然升高，在数小时内体温就上升到最高点，称为骤升，如肺炎球菌性肺炎。体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，称为渐升，如伤寒。
2）高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。此期可持续数小时、数天甚至数周，因疾病及治疗效果而异。
3）退热期：其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退。体温急剧下降称为骤退，如大叶性肺炎；体温逐渐下降称为渐退，如伤寒。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。
（3）热型：热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种：
1）稽留热：体温持续升高达39.0～40
2）弛张热：体温在
3）间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达
4）不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
（4）体温过高病人的护理
1）密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。小儿高热易出现惊厥，应密切观察，如有异常应及时报告医生。
2）卧床休息：高热时，新陈代谢增快，进食量少，消耗增加，病人又大多体质虚弱，因此应卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的康复。护士还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。
3）物理降温：体温超过
4）保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。
5）补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐。鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出。对不能进食的病人，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。
6）口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，机体抵抗力下降，极易引起口腔炎症及溃疡，因此，护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，如口唇干裂应涂润滑油保护。
7）皮肤清洁：病人在退热期常常大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套，以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。对长期高热卧床的病人，还应注意预防压疮的发生。
8）心理护理：观察了解发热各期病人的心理反应，对体温的变化、伴随的症状给予合理的解释，经常关心体贴病人，满足病人的需要，以缓解其紧张情绪，消除躯体不适。
9）健康教育：教会病人及家属正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，并告知病人及家属休息、营养、饮水、清洁的重要性。
Ⅱ.体温过低
（1）概念：体温在
（2）临床表现：病人表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。
（3）护理：若发现上述情况，应及时报告医生，积极采取以下措施：
1）保暖：给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，以提高机体温度，减少热量散失，但对老人、小儿及昏迷病人，保暖的同时要注意防止烫伤。
2）提高室温：应设法维持室温在24～26℃。
3）观察：密切观察病情及生命体征的变化，每小时测量体温一次。
4）配合抢救：积极配合医生作好抢救准备。
（二）测量体温的方法
1.体温计的种类
（1）水银体温计的种类：包括口表、肛表、腋表，分别用来测量口腔、直肠、腋下温度。
（2）其他：如电子体温计、可弃式化学体温计、红外线测温仪等。
2.测量方法
（1）用物：体温计放入弯盘内（垫纱布）或体温篮内，消毒液纱布，记录本，笔和带秒针的表。
（2）操作方法：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在
1）口腔测温法：①将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧；②嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说话；③3分钟后取出。
2）腋下测温法：①协助病人解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤；②嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，不能合作的病人应协助夹紧手臂；③10分钟后取出。
3）直肠测温法：①协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部；②润滑肛表水银端，将其轻轻插入肛门3～4cm；③3分钟后取出；④用卫生纸擦净肛门处。体温计取出后，用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至
（3）注意事项
1）测量体温前、后，应清点体温计总数。手甩体温计时要用腕部力量，勿触及他物，以防撞碎。切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。
2）根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。
3）病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。
4）测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜等），以加速汞的排出。
5）凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。
6）如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。
（三）水银体温计的清洁、消毒和检查法
1.水银体温计的清洁、消毒
（1）目的：保持体温计清洁，防止交叉感染。
（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵等。
（3）方法
1）水银体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷开水冲洗后，将体温计的水银柱甩至
2）口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放。
3）消毒液和冷开水须每日更换，盛放的容器应每周消毒一次。
2.水银体温计的检查方法
水银体温计需定期检查，以保持准确性。方法：将所有体温计的水银柱甩至
二、脉搏的评估及护理
（一）脉搏的评估
1.脉搏的概念 随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，动脉这种有节律的搏动称为脉搏。
2.正常脉搏的观察及生理性变化
（1）正常脉搏的观察
1）脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。在安静状态下，正常成人的脉率为60～100次／分。在正常情况下，脉率与心率是一致的，如脉率微弱难以测得，应测心率。
2）脉律：脉律是指脉搏的节律性。正常脉搏的节律均匀、规则，间隔时间相等，在一定程度上反映了心脏的功能。
3）脉搏的强弱：正常情况下脉搏强弱一致。脉搏的强弱取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。
4）动脉管壁的弹性：正常的动脉管壁光滑、柔软，有一定的弹性。
（2）生理性变化：脉搏可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变动。一般同年龄女性脉搏比男性稍快；幼儿比成人快；老人稍慢；运动、情绪变化时可暂时增快；休息、睡眠时较慢。
（二）异常脉搏
1.异常脉搏的观察
（1）频率异常
1）速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次／分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。
2）缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次／分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
（2）节律异常：脉搏出现节律不均匀、不规则、间隔时间不等的变化。
1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。
2）二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。
3）脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。心律失常越严重时，“绌脉”越多，当病情好转时，“绌脉”消失。
（3）脉搏强弱的异常
1）洪脉：当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。
2）丝脉：又称细脉。当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力时，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。
（4）动脉管壁弹性的异常：动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，且呈迂曲状或条索状，触诊如同按在琴弦上。常见于动脉硬化病人。
2.异常脉搏的护理
（1）观察：观察病人脉搏的频率、节律、强弱及动脉管壁的弹性，以及其他相关症状。
（2）遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，作好用药指导。
（3）做好心理护理，消除顾虑。
（4）协助进行各项检查，如心电图等。
（三）测量脉搏的方法
1.测量部位 凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉。常用的是桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、?动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。
2.测量方法 触诊法，以桡动脉为例。
（1）诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。
（2）病人取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。
（3）护士将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜。
（4）正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。
（5）记录结果。
（6）脉搏短绌的测量：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率／脉率。
3.注意事项
（1）诊脉前，病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息20～30分钟后再测。
（2）不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。
（3）为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。
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