三、呼吸的评估及护理
（一）呼吸的评估
1.呼吸的概念 机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气，并将二氧化碳排出体外，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。
2.正常呼吸的观察及生理性变化
（1）正常呼吸的观察：在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次／分，正常呼吸表现为节律规则，均匀无声，不费力。
（2）生理性变化：正常呼吸的频率和深浅度可因年龄、性别、运动、情绪等因素的影响而发生改变。一般年龄越小，呼吸频率越快，老年人稍慢；同年龄的女性较男性呼吸频率稍快；劳动或情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时呼吸频率减慢。另外，呼吸的频率和深浅度还可受意识控制。
（二）异常呼吸
1.异常呼吸的观察
（1）频率异常
1）呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次／分，称呼吸增快或气促。常见于高热、缺氧等病人。因血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。发热时体温每升高
2）呼吸缓慢：在安静状态下，成人呼吸频率少于10次／分，称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。
（2）节律异常
1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。
发生机制：当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复。随着呼吸的由弱到强，二氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸。
2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸；如此反复交替出现。
发生机制：同潮式呼吸，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，但比潮式呼吸更为严重，预后不良，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。
（3）深浅度异常
1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。
2）浮浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。
（4）音响异常
1）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣，称为蝉鸣样呼吸。发生机制：多由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。
2）鼾声呼吸：是指呼气时发出粗糙鼾声的呼吸。发生机制：由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。多见于深昏迷病人。
（5）呼吸困难：呼吸困难的病人主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上出现用力呼吸、张口耸肩、鼻翼扇动、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，在呼吸频率、节律、深浅度上出现异常改变。根据临床表现可分为：
1）吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，气流进入肺部不畅，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。见于喉头水肿、喉头有异物的病人。
2）呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。原因：由于下呼吸道部分梗阻，气体呼出肺部不畅所致。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人。
3）混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅。多见于肺部感染的病人。
2.异常呼吸的护理
（1）观察：密切观察呼吸及相关症状、体征的变化。
（2）卧床休息：采取舒适体位卧床休息，减少耗氧量，并调节室内温度、湿度，保持空气清新。
（3）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。
（4）吸氧：酌情给予氧气吸入，必要时可用呼吸机辅助呼吸。
（5）根据医嘱给药，注意观察疗效及不良反应。
（6）心理护理：根据病人反应，有针对性地作好病人的心理护理，消除恐惧与不安，使病人情绪稳定，有安全感，主动配合治疗及护理。
（三）测量呼吸的方法
1.测量方法
（1）护士在测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以免病人紧张而影响测量结果。
（2）观察病人胸部或腹部起伏次数，一起一伏为一次，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。
（3）危重或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。
（4）记录呼吸数值。
2.注意事项
（1）测量呼吸应在安静状态下，如病人情绪激动或有剧烈运动，应休息30分钟再测量。
（2）在测量呼吸频率时，应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。
（3）因为呼吸可受意识控制，所以测量呼吸时应注意不要让病人察觉。
四、血压的评估及护理
（一）血压的评估
1.血压的概念
（1）血压：是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般临床上所谓的血压是指动脉血压。
（2）收缩压：当心室收缩时，血液对动脉管壁的侧压力最高，称为收缩压。
（3）舒张压：当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩，血液对动脉管壁的侧压力降至最低，称为舒张压。
（4）脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压。
2.正常血压的观察及生理性变化
（1）血压正常值：血压一般以肱动脉血压为标准。在安静状态下，正常成人收缩压为90～139mmHg（12～18.5kpa），舒张压为60～89mmHg（8～11.8kpa），脉压为30～40mmHg（4～5.3kpa）。
（2）生理性变化
1）年龄：动脉血压随年龄的增长而逐渐增高，新生儿血压最低，儿童血压比成人低。
2）性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，与男性差别较小。
3）昼夜和睡眠：一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低，如过度劳累或睡眠不佳，血压稍有升高。
4）环境：在寒冷刺激下，血压可略升高；在高温环境中，血压可略下降。
5）部位：因左右肱动脉解剖位置的关系，一般右上肢血压高于左上肢。因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故下肢血压比上肢高。
6）其他：紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，均可致血压升高。此外，吸烟、饮酒、盐摄入过多及药物等也会影响血压值。
（二）异常血压
1.异常血压的观察
（1）高血压：成人收缩压≥140mmHg（18.7kpa）和（或）舒张压≥90mmHg（12kpa），称为高血压。
（2）低血压：成人血压低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
（3）脉压的变化：脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。
2.异常血压的护理
（1）发现血压异常时，应保持镇静，与病人基础血压对照后，给予解释、安慰。
（2）密切观察血压及其他病情变化，做好记录。
（3）病人血压过高，应卧床休息；血压过低，应迅速取平卧位，及时报告医生，作相应的处理。
（三）测量血压的方法
1.血压计的种类 包括：水银血压计（分台式、立式两种）、弹簧表式血压计、电子血压计等。
2.测量方法 测量部位：常用部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。以下以水银血压计测量上肢肱动脉为例。
（1）测量前：①嘱病人休息20～30分钟，以消除劳累或缓解紧张情绪，防止影响血压值；
②检查血压计，符合要求：袖带宽窄合适，玻璃管无裂隙，管道连接正确，水银充足，橡胶管和输气球不漏气。
（2）备齐用物携至床旁，核对病人，向病人解释以取得合作。
（3）病人取坐位或仰卧位，露出上臂，将衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。
（4）放平血压计，打开盒盖呈90°垂直位置，打开水银槽开关，血压计水银柱确定在0的位置。
（5）将袖带平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜。
（6）戴好听诊器，在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点（勿塞在袖带内），护士一手固定胸件，另一手关闭气门，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，使水银柱再上升20～30mmHg（2.67～4.00kpa）。
（7）松开气门，使水银柱缓慢下降，速度为4mmHg/s（0.533kPa/s），并注视水银柱所指的刻度，当从听诊器中听到第一声搏动音时水银柱上所指刻度，即为收缩压；随后搏动声逐渐增强，当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度为舒张压。
（8）整理血压计：测量完毕，驱除袖带内余气，整理袖带放回盒内适当位置，将血压计向右倾斜45°角时关闭水银槽开关，以防止水银倒流，关闭血压计盒盖。
（9）安置病人，整理床单位。
（10）记录：记录方法为：收缩压／舒张压。读血压数值时，应先读收缩压，后读舒张压。变音和消失音之间有差异时，两个读数都应记录。
3.注意事项
（1）测量前应检查血压计，符合要求方可使用。如水银不足，可使血压值偏低。
（2）需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性及可比性。
（3）测血压时，血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。
（4）排除袖带因素干扰：①根据所测部位选择合适的袖带，袖带过宽时测得的血压值偏低，袖带过窄时测得的血压值偏高；②所缠袖带应松紧合适，过紧使血管在袖带未充气前已受压，测得的血压值偏低；过松则使袖袋呈气球状，导致有效测量面积变窄，测得的血压值偏高。
（5）打气不可过猛、过高，以免水银溢出，影响测量结果及病人舒适度。水银柱出现气泡，应及时调节、检修。
（6）当发现血压异常或听不清时，应重测血压。注意应先将袖带内的气体驱尽，使水银柱降至“0”点，稍待片刻，再进行测量。
（7）为偏瘫病人测血压，应选择健侧。因患侧血液循环障碍，不能真实地反映血压的动态变化。
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