第七节 心脏瓣膜病病人的护理
风湿性心瓣膜病与甲族乙型溶血型链球菌反复感染有关，最常受累者为二尖瓣，其次为主动脉瓣。
一、临床类型与临床表现
* （一）二尖瓣狭窄
1.临床表现
症状：劳力性呼吸困难为最常出现的早期症状
伴有咳嗽、咯血，
随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性夜间呼吸困难，
严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰。
右心衰竭时：可因胃肠道淤血和体循环淤血，出现食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。
体征：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；
面颊紫红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。
2.辅助检查
（1）X线：
（2）心电图：二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12秒,并伴有切迹。
（3）超声心动图：是明确诊断的可靠方法。
（二）二尖瓣关闭不全
1.临床表现
症状：较重者出现疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等左心功能不全的表现，
后期可出现右心功能不全的表现。
体征：心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征；
心尖搏动增强并向左下移位；
第一心音减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进。
2.辅助检查
（1）X线：
（2）心电图：急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特异改变。也可有右心室肥厚征，常出现房颤。
（3）超声心动图：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。
（三）主动脉瓣狭窄
1.临床表现：
（1）症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联征。
进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。
（2）体征
1）主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征。
2）主动脉瓣区可触及收缩期震颤
2.辅助检查
（1）X线：
（2）心电图：重度狭窄者左心房增大、左心室肥厚并有ST-T改变。可有房颤、房室传导阻滞及室性心律失常。
（3）超声心动图：是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。
（四）主动脉瓣关闭不全
1.临床表现：
（1）症状：
轻者可无症状。
重者可有心悸，心前区不适、头部强烈的震动感，常有体位性头晕。
（2）体检
1）第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音
2）颈动脉搏动明显
3）脉压增大（可达5.3kPa）
4）其他：周围血管征---如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、Duroziez征等
2.辅助检查
（1）X线
（2）心电图：急性者常见有窦性心动过速和ST-T非特异改变，慢性者可有左心室肥厚。
（3）超声心动图 M型显示二尖瓣前叶或室间隔舒张期纤细扑动，是可靠诊断征象。
通过典型体征鉴别各种瓣膜病
①二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音
②二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期粗糙、吹风样杂音
③主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音
④主动脉瓣关闭不全：第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音
（五）联合瓣膜病
同时具有二个或二个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较常见。
二、并发症
（一）充血性心力衰竭
是风湿性心瓣膜病首要潜在并发症，是本病就诊和致死的主要原因。常因风湿活
动、妊娠、感染、心律失常、洋地黄使用不当和过劳等而诱发。
（二）心律失常
以心房颤动最多见。
（三）亚急性感染性心内膜炎
较易发生于主动脉瓣关闭不全患者，常见致病菌为草绿色链球菌。
心内膜赘生物脱落引起周围动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最多见。
（四）栓塞
多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的患者，以脑动脉栓塞最为常见。
下肢静脉血栓脱落可导致肺栓塞。
三、治疗要点
治疗本病的根本方法是手术，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术、介入治疗等。
四、护理问题
1.活动无耐力 与心排出量减少有关。
2.有感染的危险 与肺淤血、风湿活动有关。
3.特定知识缺乏 与对疾病缺乏正确认识有关
4.潜在并发症 心衰、栓塞、心律失常。
五、护理措施
（一）休息与活动
1.按心功能分级安排活动量：
目的：适当的活动可防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。
2.合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息
（二）预防和护理风湿复发
休息、保暖、药物
（三）预防和护理心衰
严格控制入量及输液滴速、预防呼吸道感染及风湿活动、保持大便通畅
注意休息；
如发生心力衰竭安置患者半卧位同时吸氧；
给予低热量、易消化饮食，宜少量多餐，心衰缓解后可适量补充营养，提高机体抵抗力。
（四）防止栓塞发生
1.指导患者避免长时间盘腿或蹲坐、避免穿高弹袜裤、勤换体位、肢体保持功能位。
2.合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
3.避免剧烈运动和突然改变体位，以免诱发附壁血栓脱落、栓塞动脉。
4.观察栓塞发生的征兆：
脑栓塞可引起偏瘫，
四肢动脉栓塞可引起剧烈疼痛，
肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛，
肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。
5.亚急性感染性心内膜炎的护理
严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作
预防风湿复发；
注意休息
作血培养以查明病原菌；
注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞
合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力。
六、健康教育
1.告诉病人及家属此病的病因和病程发展特点。
2.指导病人居住环境要避免潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖干燥，阳光充足，防风湿复发。
3.教育病人要注意适当锻炼，注意保暖，加强营养，合理饮食，提高机体抵抗力
4.指导病人避免诱发因素：
劝告反复发生扁桃体炎病人，在风湿活动控制后2～4个月可手术摘除扁桃体。
5.育龄妇女要在医生指导下，控制好妊娠与分娩时机。
6.教育病人坚持按医嘱服药。
例题：
李女士，47岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄6年余，近日上呼吸道感染后出现心力衰竭表现，即乏力，稍事活动就心慌、憋气，伴有食欲不振、肝区胀痛；双下肢轻度水肿，双肺底湿啰音，心率128次／分。
1）病变最先累及
A.右心房
B.左心房
C.右心室
D.左心室
E.心尖部
『正确答案』B
2）此病人并发的心律失常最常见的是
A.心房颤动
B.房性早搏
C.室性早搏
D.阵发性心动过速
E.房室传导阻滞
『正确答案』A
3）此病人不可能出现的症状和体征是
A.呼吸困难
B.咳嗽，咯血
C.以脑动脉栓
D.心尖部可闻及的隆隆样舒张杂音
E.心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音
『正确答案』E
4）预防风湿性心瓣膜病的根本措施是：
A.长期服用抗风湿药物
B.积极防治链球菌感染
C.防止复发，卧床休息
D.增加营养，避免过劳
E.居室要防寒避湿
『正确答案』B
湘公网安备 43012102000043号