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第六节　冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄、阻塞。和（或）冠状动脉功能性痉挛，导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。
　　分型：心绞痛、急性心肌梗死

　　一、心绞痛
　　心绞痛是指在冠状动脉粥样硬化的基础上,发生的冠状动脉供血不足导致的心肌短 暂、急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。
　　（一）病因
　　冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和痉挛是心绞痛发生的最主要原因。
　　（二）临床表现
　　* 1.症状：发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点。
　　（1）疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后常见，其次为心前区，可放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指，可放射至颈、咽部和下颏部。老年人疼痛部位可不典型。
　　（2）疼痛性质：压迫性、发闷、紧缩性或烧灼感。
　　（3）持续时间：多在1～5min内，很少超过15min。
　　（4）缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1～5min内缓解。
　　（5）诱发因素：多于体力劳动时或情绪激动、饱餐、受冷、吸烟、心动过速等
　　2.体征：心率增快、暂时性血压升高
　　（三）辅助检查
　　（1）心电图检查
　　心肌缺血性改变ST段压低＞0.1mV，T波低平或倒置
　　缓解期可无任何表现
　　

　　（2）冠状动脉造影
　　可发现病变的范围和程度，当管腔直径缩小70%～75%以上时，将严重影响心肌供血
　　（3）运动负荷试验：持续2分钟即为运动负荷试验阳性。
　　（四）治疗
　　1.心绞痛发作期治疗
　　1）即刻休息
　　2）硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，作用持续30min左右；
　　3）硝酸异山梨醇酯（消心痛）5～10mg舌下含化，2～5min起效，作用持续2～3h。
　　硝酸酯类药物是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物
　　2.缓解期治疗：
　　1）去除诱因
　　2）硝酸酯制剂（如消心痛、单硝酸异山梨醇酯等）
　　3）β受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔、倍他乐克等），可减慢心率、降低心肌收缩力、减少耗氧量而预防心绞痛的发作。
　　4）钙离子拮抗剂（如硝苯地平、地尔硫卓等）抑制钙离子进入心肌细胞，从而抑制心肌收缩。
　　5）预防发作：用抑制血小板聚集的药物（如阿司匹林、潘生丁等）。
　　3.其他治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、主动脉-冠状动脉旁路移植手术。
　　（五）护理问题
　　1.疼痛：与心肌缺血有关。
　　2.活动无耐力：与心肌缺血、缺氧有关。
　　3.特定知识缺乏：缺乏有关冠心病的知识。
　　（六）护理措施
　　1.一般护理
　　（1）休息：心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油
　　（2）保暖
　　（3）鼓励戒烟
　　（4）保持大便通畅
　　2.病情观察——应警惕可能是急性心肌梗死的先兆表现
　　3.用药护理：
　　硝酸甘油注意：
　　1）嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，应在舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解而吸收
　　2）含药后应平卧，以防低血压的发生
　　3）服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。
　　4.饮食：给予低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖，少盐，适量蛋白质
　　易消化的清淡饮食，少量多餐
　　避免过饱及刺激性食物与饮料
　　禁烟酒，多吃蔬菜、水果
　　（七） 健康教育
　　1.告诉病人饮食原则：
　　2.预防疼痛：
　　告诉病人洗澡不要在饱餐或饥饿时进行，洗澡水温不要过冷或过热，时间不宜过长，不要锁门，以防意外。
　　3.帮助病人合理安排活动和休息
　　4.强调定期复查的重要性：
　　5.提高病人服药的依从性：

　　二、急性心肌梗死
　　急性心肌梗死是冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。
　　（一）病因
　　在冠状动脉严重狭窄的基础上，心肌缺血达1h以上，即可发生急性心肌梗死。
　　（二）临床表现
　　1.先兆表现：新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸闷、心悸等症状。
　　2.主要表现
　　（1）疼痛：为最早出现、最突出的症状，
　　诱因：多不明显
　　性质：其性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，难以忍受，有恐惧及濒死感
　　部位：与心绞痛相似，部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。
　　持续时间：可长达数小时或数天，经休息口服硝酸甘油不缓解。
　　心绞痛和心肌梗死的区别

　　（2）全身症状
　　胃肠道症状：如恶心、呕吐、上腹胀痛
　　发热：于发病24～48h起有发热，体温38℃左右
　　心动过速、白细胞增高、血沉增快：
　　（3）心源性休克：疼痛时血压可下降，如收缩压<80mmHg，同时患者烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现
　　（4）心律失常：是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。以24h内发生率最高，也最危险。前壁心肌梗死：易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性期前收缩，室性期前收缩等，心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。
　　下壁心肌梗死：易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。
　　（5）心力衰竭：左心衰竭的表现，严重者可发生急性肺水肿。
　　3.体征：心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低，血压下降
　　4.并发症
　　栓塞
　　乳头肌功能不全
　　心室膨胀瘤
　　心脏破裂等
　　（三）辅助检查
　　1.心电图改变
　　（1）特征性改变
　　1）宽而深的异常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向坏死区的导联出现
　　2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联
　　3）T波倒置：面向损伤区周围心肌缺氧区的导联
　　
　　（2）动态性改变：
　　1）起病数小时后S-T段弓背向上抬高，与直立的T波连接成单向曲线；
　　2）2天内出现病理性Q波，R波减低；
　　3）数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平、倒置或双向
　　4）数周后T波可倒置，病理性Q波永久遗留
　　（3）定位诊断：
　　1）V1～V5导联示广泛前壁心肌梗死
　　2）V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死
　　3）V3～V5导联示局限前壁心肌梗死
　　4）Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联示下壁心肌梗死
　　5）Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死
　　6）V7～V8导联示正后壁心肌梗死
　　7）Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联伴右胸导联ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标
　　2.血心肌坏死标记物增高--------诊断心肌梗死的敏感指标
　　（1）肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24～48小时恢复正常。
　　（2）肌钙蛋白I或T：起病后3～4小时升高。
　　肌钙蛋白I：11～24小时达到高峰，7～10天恢复正常。
　　肌钙蛋白T：24～48小时达到高峰，10～14天恢复正常。
　　3.血清心肌酶测定：
　　出现肌酸磷酸激酶同工酶：为心肌所特有，故具特征性
　　肌酸磷酸激酶、出现最早、恢复最早的酶
　　门冬氨酸氨基转移酶
　　乳酸脱氢酶升高
　　4.血常规：
　　发病24～48小时后白细胞升高（10～20）×10⁹/L
　　中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少
　　红细胞沉降率增快；
　　C反应蛋白增高。
　　（四）治疗原则
　　1.一般治疗：
　　1）休息：12小时卧床养，一日关节可添量。
　　三天床边适度走，医疗体操别太忙。
　　四天逐渐增加量，一周稳定可出场。
　　2）急性期心电监护1周
　　3）吸氧：急性期持续吸氧4～6L/min
　　如发生急性肺水肿，给予6～8L/min，并以35%乙醇湿化。
　　4）抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服三日，以后改为75～150mg/d，长期服用。
　　2.解除疼痛
　　哌替啶50～100mg肌内注射
　　吗啡5～10mg皮下注射，或罂粟碱30～90mg肌内注射
　　3.心肌再灌注溶栓疗法：发病12h内，最好在3～6h内进行，
　　（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
　　1）直接PCI适应证：
　　①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞。
　　②ST段抬高性心肌梗死并发休克。
　　③非ST段抬高性心肌梗死，但梗死的动脉严重狭窄。
　　④有溶栓禁忌证，又适宜再灌注治疗病人。
　　注意事项：
　　①发病12 h以上病人不宜实施PCI
　　②对非梗死相关的动脉不宜实施PCI
　　③心源性休克需先行主动脉球囊反搏术，待血压稳定后方可实施PCI
　　2）补救PCI ：对于溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段降低不明显，应实施补救PCI
　　3）溶栓治疗再通后PCI ：溶栓治疗再通后，在7～10 d行冠状动脉造影，对残留的狭窄血管可进行PC I
　　（2）溶栓疗法
　　1）适应证：
　　①两个以上（包括两个）导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病＜12 h，年龄＜75岁。
　　②ST段抬高明显心肌梗死病人，＞75岁。
　　③ST段抬高性心肌梗死发病已达12～24h，但仍有胸痛、广泛ST段抬高者。
　　2）禁忌证
　　①既往病史中有出血性脑卒中。
　　②年内有过缺血性脑卒中、脑血管病。
　　③颅内肿瘤。
　　④近一月有过内脏出血或已知出血倾向。
　　⑤正在使用抗凝药。
　　⑥近一月有创伤史、＞10 min的心肺复苏；近三周来有外科手术史；近2周内有在不能压迫部位的大血管穿刺术。
　　⑦未控制高血压＞180/110mmHg。
　　⑧未排除主动脉夹层。
　　熟记溶栓疗法的禁忌证：年内发生脑卒中、月内出血或创伤、高压病史未控制、三周做过大手术、两周血管穿刺术、出血倾向或抗凝、动脉夹层要记全。
　　3）常用溶栓药物
　　尿激酶（UK）：在30min内静脉滴注150～200万U
　　链激酶（SK）、重组链激酶 （rSK）：应用链激酶须注意有无过敏反应，如寒战、发热等
　　重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：
　　血栓溶解指标
　　①抬高的ST段2h内回落50%
　　②2h内胸痛消失
　　③2h内出现再灌注性心律失常
　　④血清CK-MB酶峰值提前出现
　　4.心律失常处理——
　　室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射
　　室颤时立即实施电复律；
　　对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器
　　5.控制休克
　　6.治疗心力衰竭——急性心肌梗死24h以内禁止使用洋地黄制剂
　　7.二级预防：
　　①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚
　　②应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗
　　③预防心律失常，减轻心脏负荷
　　④控制血压在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全应控制在130/80mmHg以下。戒烟、控制血脂。
　　⑤控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白应低于7%，体重指数应控制在标准体重之内
　　⑥对病人及家属要普及冠心病相关知识教育
　　（五）护理问题
　　1.疼痛 与心肌坏死有关。
　　2.恐惧 与剧烈疼痛造成的濒死感有关。
　　3.活动无耐力 与心功能下降有关。
　　4.有便秘的危险 与长时间卧床和排便习惯改变有关。
　　5.潜在并发症 心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。
　　（六）护理措施
　　1.保证身心休息
　　2.改善活动耐力
　　3.病情观察
　　4.防止便秘护理
　　食用富含纤维食物，注意饮水，
　　遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。
　　必要时应用润肠剂、低压灌肠等。
　　5.饮食护理：
　　低热量、低脂、低胆固醇
　　总热量不宜过高，以维持正常体重为度
　　少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，
　　避免食用刺激性食品。
　　6.用药护理：
　　应用抗凝药物：观察有无出血倾向
　　应用溶栓治疗时：应严密监测出凝血时间和纤溶酶原
　　7.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理：
　　目的：防止出血与血栓形成
　　1）停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血
　　2）加压包扎
　　3）继续卧床24小时，术肢制动。
　　4）严密观察生命体征，有无胸痛。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。
　　8.溶栓治疗护理
　　1）溶栓前： 建立并保持静脉通道畅通。
　　仔细询问病史
　　除外溶栓禁忌证；
　　检查血常规、出凝血时间、血型和配血备用。
　　2）溶栓治疗中：
　　观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。
　　应用抗凝药物应严密观察有无出血倾向。
　　应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血。
　　出现大出血时需立即停止溶栓、输鱼精蛋白、输血。
　　3）溶栓治疗后应定时记录心电图、检查心肌酶谱，观察胸痛有无缓解
　　9.预防并发症
　　（1）预防心律失常护理
　　（2）预防休克护理
　　（3）预防心力衰竭护理
　　（七）健康教育
　　1.调整生活方式
　　2.防治危险因素积极治疗高血压、
　　3.了解所服药物作用、副作用，随带药物和保健卡。按时服药、定期复查、终生随诊
　　4.坚持合理饮食
　　
　　例题：
　　1.符合急性心肌梗死疼痛特点的是
　　A.持续时间不超过5分钟
　　B.硝酸甘油不能缓解
　　C.休息可以缓解
　　D.多发生于情绪激动时
　　E.多发生于体力劳动时

　　『正确答案』B

　　2.男性，65岁，原来有高血压病史10年，突然出现原因不明的上腹痛，恶心、呕吐、血压下降应首先考虑可能发生
　　A.急性胃肠炎
　　B.食物中毒
　　C.胃癌
　　D.急性心肌梗死
　　E.急性胰腺炎

　　『正确答案』D

　　3.某急性心肌梗死病人入院2小时病情恶化死亡，其最可能的死因是
　　A.心源性休克
　　B.急性右心衰竭
　　C.心脏破裂
　　D.心律失常
　　E.脑栓塞

　　『正确答案』D