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第六节　小儿腹泻的护理　

　　小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，是婴幼儿时期的常见病，多发生在2岁以下小儿，一年四季均可发病，夏秋季发病率最高。

　　一、病因和发病机制
　　（一）病因
　　1.易感因素
　　（1）婴幼儿消化系统发育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，对食物量和质的变化耐受性差。
　　（2）生长发育快：对营养物质的需求相对较多，胃肠道负担重。
　　（3）机体防御功能较差：胃酸低、血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低，对感染的防御能力差。
　　（4）肠道菌群失调：正常的肠道菌群对入侵的致病微生物具有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立正常的肠道菌群，或因使用广谱抗生素等导致肠道菌群失调。
　　（5）人工喂养：不能从母乳中获得SIgA等成分，且食物和食具易被污染。
　　2.感染因素
　　（1）肠道内感染：主要由病毒、细菌引起，秋冬季节的婴幼儿腹泻80%以上是由病毒感染所致，以轮状病毒感染最为常见；细菌感染（不包括法定传染病）以致病性大肠杆菌为主。
　　（2）肠道外感染：如肺炎等疾病可因发热、病原体毒素作用使消化功能紊乱或肠道外感染的病原同时感染肠道而引起腹泻。
　　3.非感染性因素
　　（1）饮食因素：主要是喂养不当。
　　（2）过敏因素：如对牛奶及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。
　　（3）气候因素：腹部受凉使肠蠕动增加或天气过热使消化液分泌减少等可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。
　　（二）发病机制
　　1.感染性腹泻：病原微生物多通过污染的水、食物、日用品、手、玩具等进入消化道，或通过带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，取决于宿主的防御能力、病原微生物数量的多少及毒力。病原体侵入消化道，可致肠黏膜发生充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，使食物的消化、吸收发生障碍，未消化的食物被细菌分解（腐败、发酵），其产物造成肠蠕动亢进及肠腔内渗透压升高引起腹泻。另外，病原体产生毒素，使小肠液分泌增加，超过结肠的吸收能力导致腹泻。腹泻后丢失大量的水和电解质，引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。
　　2.非感染性腹泻：主要由饮食不当引起。当摄入食物量过多或食物的质发生改变，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，使未消化的食物发生腐败和发酵造成消化功能紊乱、肠蠕动亢进，引起腹泻、脱水、电解质紊乱。

　　二、临床表现
　　腹泻根据病因分：感染性腹泻和非感染性腹泻；
　　根据病程分：急性腹泻（病程＜2周）
　　迁延性腹泻（病程在2周～2个月）
　　慢性腹泻（病程＞2个月）；
　　根据病情分：轻型腹泻及重型腹泻。
　　（一）轻型腹泻
　　多为饮食因素或肠道外感染所致，以胃肠道症状为主，表现为食欲缺乏、偶有呕吐，大便次数增多，但一般每日在10次以内，每次大便量不多，一般为黄色或黄绿色稀水样，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。患儿体温大多正常，无明显脱水征及全身中毒症状，经治疗多在数日内痊愈。
　　（二）重型腹泻
　　多由肠道内感染引起，除有较重的胃肠道症状以外，还有明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及全身中毒症状。
　　1.胃肠道症状　食欲缺乏，常有呕吐，腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄水样便或蛋花汤样便，量多，有少量黏液。
　　2.全身中毒症状　发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。
　　3.水、电解质和酸碱平衡紊乱　表现主要表现为脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症及低镁血症等。
　　（1）脱水
　　1）由于吐、泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量减少，导致不同程度的脱水（表3-1）。
　　表3-1不同程度脱水的临床表现

　　2）由于水和电解质丢失比例不同而导致不同性质的脱水，以等渗性、低渗性脱水多见（表3-2）。
　　表3-2不同性质脱水的临床表现

　　（2）代谢性酸中毒：发生原因：①腹泻丢失大量碱性物质；②进食少，肠吸收不良，热能不足导致脂肪分解增加，产生大量酮体；③血容量减少，血液浓缩使血流缓慢.组织缺氧导致乳酸堆积；④肾血流量不足，酸性代谢产物滞留体内（表3-3）。
　　表3-3　代谢性酸中毒的分度及临床表现

　　（3）低钾血症：发生原因包括：①呕吐、腹泻时大量丢失钾盐；②进食少，钾摄入不足；③肾脏保钾功能比保钠差，故腹泻时患儿多有不同程度的低钾。但在脱水未纠正前。由于血液浓缩、酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，血清钾多数正常。
　　随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续丢失钾以及输入葡萄糖合成糖原时使钾从细胞外进入细胞内转移等原因使血钾降低，出现不同程度的低钾症状。主要表现为：①神经肌肉兴奋性降低：精神不振、无力、腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或消失；②心脏损害：心音低钝，心律失常，心电图出现U波等。
　　（4）低钙和低镁血症：发生原因为腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，使体内钙、镁减少，一般不严重。在脱水、酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。在脱水、酸中毒被纠正后，离子钙减少，出现低钙症状，表现为抽搐或惊厥。
　　（三）不同病因所致腹泻的临床特点（表3-4） P193
　　

　　三、辅助检查
　　1.粪便检查　轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球；中重度腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量红细胞。粪便细菌培养可做病原学检查。
　　2.血液生化检查　血钠测定可提示脱水性质，血钾测定可反映体内缺钾的程度，血气分析可了解酸碱平衡性质和失衡程度。