第四节 慢性肾功能衰竭病人的护理
概述：慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局。
主要表现：肾功能减退
代谢产物潴留
后果：全身各系统症状，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。
一、病因
病因可分为：
1.原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。
2.继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾功能衰竭。
3.慢性尿路梗阻：如结石。
4.先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎等均可导致肾功能衰竭。
我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症等较多见。
二、临床表现
1.消化系统 胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，
以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。
2.心血管系统
（1）高血压：主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。
（2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。
（3）尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉着有关。
尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。
（4）动脉粥样硬化
3.呼吸系统：酸中毒时呼吸深而长。
4.血液系统：贫血是尿毒症必有的症状，
贫血原因：主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。
出血现象，如鼻出血、严重呕血及便血，这是因为尿毒症时血小板容易被破坏所致。
5精神、神经系统
精神：肾衰早期常精神委靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。神经： 周围神经病变，以下肢受累最多见。患者有肢体麻木，烧灼或疼痛感，感觉丧失
6.骨骼系统：肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。可有骨酸痛、行走不便等。
7.皮肤表现：皮肤失去光泽，干燥、脱屑，
尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受，
8.性功能障碍：女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳痿现象。
9.代谢紊乱：可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。
10.继发感染：患者免疫系统功能低下，易伴发感染，以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。
11.水、电解质和酸碱平衡失调
1）脱水或水肿 容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。
多尿、夜尿多，又常有畏食、呕吐或腹泻，易引起脱水
晚期病人尿量可少于400ml／ｄ。引起水、钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭
2）高血钾及低血钾
3）代谢性酸中毒。严重者出现柯氏呼吸（Kussmaul呼吸）。
4）低钙血症与高磷血症：
三、辅助检查
（一）血常规
（二）尿常规：尿蛋白+～+++，晚期可阴性
尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义
（三） 肾功能检查：血肌酐、尿素、尿酸---增高
肌酐清除率多在30ml／min以下是肾衰竭的敏感指标
血钙偏低，血磷增高
有代谢性酸中毒等
（四）其他检查：B型超声检查示双肾体积小、肾萎缩
肾图示双肾功能明显受损
四、治疗原则
（一）治疗关键：治疗原发病
纠正肾衰可逆因素-----是治疗慢性肾衰的关键
饮食：优质低蛋白质、保证供给充足的热量。
并补充多种维生素，限盐。
每日液体入量为前1天出液量加不显性失水（呼吸、大便等）500ml来计算。
（二）对症治疗
1.高血压者降压治疗
2.感染——应积极控制感染，避免使用肾毒性药物
3.代谢性酸中毒——服碳酸氢钠纠正，同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐
4.贫血
5.重者如出现心力衰竭等，行血液透析治疗
五、护理问题
1.体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液不当等因素有关
2.营养失调：低于机体需要量 与氮质血症有关
3.有感染的危险：与营养不良、贫血、机体抵抗力下降有关
4.活动无耐力：与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关
六、护理措施
（一）一般护理
1.休息
2.饮食原则：高热量，高维生素，优质低蛋白、低磷高钙饮食
3.心理护理
（二）病情观察
1.意识改变如嗜睡、谵妄、昏迷。
2.有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血
3.注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音
4.了解贫血的进展及有无出血倾向。
5.有无电解质紊乱表现，如高血钾、心律失常
6.观察体重、尿量变化，以及液体出入量情况，并正确进行记录。
（三）对症护理
1.胃肠道症状：注意口腔护理和饮食调节
2.神经系统症状：应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂
3.心血管系统症状
（1）高血压脑病：迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压
观察降压药物不良反应，及时记录。
（2）出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救
4.造血系统症状
有出血倾向应避免应用抑制凝血药物如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。
5.少尿、高钾血症
1）观察—心电图、症状
2）采血标本做生化检查
3）忌食含钾高的食物
4）忌输库血
七、健康教育
1.向病人及家属介绍慢性肾衰竭的临床过程和治疗的进展，告知透析治疗的重要性
2.指导病人保持乐观情绪
3.注意个人卫生，注意预防呼吸道、皮肤感染，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。注意会阴部的清洁卫生
4.强调合理饮食的重要性，尤其是蛋白质的合理摄入和钠、钾的限制
5.适当的活动，以增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动
6.告知病人必须遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等
7.定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重
例题：
慢性肾功能衰竭手足抽搐发生于
A.并发高血压
B.并发严重感染
C.补充优质蛋白质
D.纠正电解质紊乱
E.纠正酸中毒并发低钙
『正确答案』E
湘公网安备 43012102000043号