第五节 急性肾衰竭病人的护理
概述：急性肾衰竭是指由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降的临床综合征。
主要表现：少尿或无尿、血尿素氮和肌酐迅速升高、水、电解质、酸碱失衡、尿毒症症状。
一、病因
（一）肾前性急性肾衰竭
1.急性血容量不足
（1）消化道失液：
（2）各种原因引起的大出血：
（3）皮肤大量失液：
（4）第三间隙失液：
（5）过度利尿：利尿可引起失水失盐。
2.心血管疾病:由于心排血量严重不足导致肾灌注不足见于：
（1）充血性心力衰竭。
（2）急性心肌梗死：
（3）心包填塞：
（4）肾动脉栓塞或血栓形成
（5）大面积肺梗死
（6）严重心律失常
3.末梢血管扩张或感染中毒：血压降低过快过猛或感染中毒性休克
4.肾血管阻力增加：大手术后及麻醉时；
肝肾综合征；
前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少
（二）肾性急性肾衰竭
1.急性肾小管坏死
2.急性肾毒性物质
（1）抗生素：
（2）造影剂：
（3）重金属盐类
（4）工业毒物：
（5）生物毒：
（6）其他：环孢素、大剂量静点甘露醇等
3.肾小球疾病:肾小球肾炎
肾病综合征
急进性肾炎
肺出血肾炎综合征
血清病
4.急性间质性肾炎:
5.肾血管性疾患:肾动脉栓塞
血栓形成腹主动脉瘤
肾静脉血栓形成
（三）肾后性急性肾衰竭
1.输尿管结石
2.尿道梗阻
3.膀胱颈梗阻
4.前列腺增生肥大和癌变
5.膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块
6.妇科疾患
7.神经源性膀胱炎：
二、临床表现：分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段
1.少尿期
（1）少尿或无尿期：一般持续1～2周
尿量：每日尿量持续少于400ml为少尿
少于100ml为无尿
尿色：尿色深而混浊
尿检：尿内有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞、颗粒管型
尿比重：1.010～1.015（早期则可达1.018）
（2）进行性氮质血症：
血肌酐：绝对值每日升高44.2μmol／L
或在24～72小时内血肌酐相对值增加25%～100%
在创伤、高热等情况时，血尿素氮、肌酐、钾和有机酸的浓度增长较迅速
（3）水、电解质和酸碱平衡失调：
表现：水过多、严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿
高钾血症可诱发各种心律失常
代谢性酸中毒
高磷、低钙、低钠、低氯血症等；
心力衰竭是本病的主要死因之一。
（4）其他表现：
心血管表现：高血压
心力衰竭
心律失常
心包炎等
消化系统症状：恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等；甚至消化道出血
其他：肺部、尿路感染
重要脏器的衰竭
高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因。
2.多尿期：此期持续1～3周
1）每日尿量可达3000～5000ml或更多，是肾功能开始恢复的标志。
2）血尿素氮、肌酐等逐渐下降
3）多尿期早期仍可有高钾血症，后期则易发生低钾血症
4）易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等
3.恢复期：尿量正常，病情稳定，各项化验指标平稳。
三、辅助检查
1.血液检查
①轻至中度贫血，白细胞增多，血小板减少
②血尿素氮和肌酐：每日血尿素氮约上升3.6～7.1mmol／L
③电解质：血清钾升高＞5.5mmol／L
血清钠正常或偏低
血清钙降低
血清磷升高
④血pH：低于7.35
2.尿液检查
①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下
非少尿型尿量正常或增多
②尿常规：外观浑浊，尿色深、有时呈酱油色
尿比重低且固定，在1.015以下；
尿呈酸性
尿蛋白定性＋～＋＋＋
尿沉渣镜检:肾小管上皮细胞、上皮细胞管型
颗粒管型
少许红细胞、白细胞等
③尿渗透浓度与血渗透浓度之比：低于1:1
④尿肌酐与血肌酐之比：常低于10
⑤尿钠：增高，多在40～60mmol／L
⑥钠滤过排泄分数：大于1
⑦肾衰指数：常大于2
四、治疗原则
1.积极治疗原发病、去除病因
2.少尿期：保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则
每日进水量为前一天液体总排出量加500ml
要供给基础热量，125～167kJ／（kg·d）；
高糖、适量脂肪及限制蛋白饮食
注重钾平衡、纠正酸中毒、积极控制感染
3.多尿期:最初1～2天仍按少尿期的治疗原则处理
尿量明显增多后注重水及电解质的监测
尤其是钾的平衡
4.恢复期的治疗:除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗
注重营养，避免使用损害肾脏的药物
五、护理问题
1.体液过多：与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关
2.营养失调：低于机体需要量 与营养的摄入不足及透析等原因有关
3.有感染的危险：与饮食限制限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关
4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能衰竭
六、护理措施
1.一般护理
①休息：安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担
注意活动下肢，防止静脉血栓形成
床铺、衣裤干燥平整、柔软，防止皮肤破损
操作尽量集中进行，避免影响病人的休息
②心理护理
2.饮食护理
（1）限制蛋白质摄入，降低血尿素氮，减轻尿毒症症状
给予高生物效价优质蛋白质饮食，每日每千克体重
接受透析的病人给予高蛋白饮食
（2）保证热量供给：
目的：以减少体内蛋白质的消耗
热量供给：一般为每日每千克体重135～145KJ。主要由碳水化合物和脂肪供给。
给富含维生素C、维生素B族和叶酸的食物
必要时静脉补充营养物质
（3）维持水平衡：
少尿期:严格计算24小时的出入液量 按照“量出为入”的原则补充入液量
方法：24小时的补液量应为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量
显性失液：前一日的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液、透析超滤量等
不显性失液：皮肤蒸发丢失的水分、 呼气中丢失的水分
（4）减少钾的摄入：
尽量避免食用含钾多的食物：如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。
3.病情观察
①严格记录病人24小时的液体。
②定期测量病人的生命征、意识变化
③观察水肿的情况
④观察病人有无感染的征象：呼吸道、泌尿道、皮肤、胆道、血液等部位
⑤配合医生做好肾功能各项指标的检测
⑥监测重要器官的功能情况
4.用药护理：高血钾时配合医生进行紧急处理：
①立即建立血管输液通道
②静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml，
③缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用
④静滴25%葡萄糖300ml＋胰岛素15IU，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内
⑤钠型离子交换树脂20～30g加入25%山梨醇100～200ml作高位保留灌肠。
5.防治感染
①尽量将病人安置在单人房间，做好病室的清洁消毒，减少探视人员和时间
②注意无菌操作
③做好皮肤和口腔护理
七、健康教育
1.心理护理：
2.告知病人与家属有关的家庭护理知识
①恢复期病人应加强营养
②注意个人清洁卫生
③不使用对肾功能有害的药物
④避免妊娠、手术、外伤等；
⑤定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。
例题：
1.急性肾功能衰竭少尿期病人的前一天出液量为300ml，今日补液量应为
A.500～600ml
B.600～700ml
C.700～800ml
D.800～900ml
E.900～1000ml
『正确答案』D
2.下列哪种疾病应严格限制植物蛋白的摄入
A.肝性脑病
B.糖尿病
C.再生障碍性贫血
D.尿毒症
E.甲亢
『正确答案』D
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