第六节 尿石症病人的护理
尿路结石也称尿石症，是泌尿外科最常见的疾病之一。尿石症包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。尿路结石可引起泌尿系统的直接损伤、梗阻、感染和肾衰竭。
一、病因
尿路结石是一种不正常的结晶过程，尿液中形成结石的盐类呈过饱和的状态，尿中结晶抑制物的含量不足，以及核基质的存在，构成了结石形成的三大主要因素。虽然尿路结石的形成原因尚未明确，但和下列因素有关。
（一）流行病学因素
包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素影响尿路结石的形成。
（二）尿液因素
1.形成结石物质排出过多，尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。
2.尿pH改变 磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。上尿道结石大多为草酸钙结石，膀胱结石以磷酸镁胺结石为主。
3.尿液浓缩及尿中抑制晶体形成物质不足。（枸緣酸、焦磷酸盐等）
（三）泌尿系局部因素
尿路梗阻、尿路感染（细菌、坏死产物、脓块作为结石核心）及尿路异物（导尿管、线头）。
二、临床表现
1.肾和输尿管结石 主要表现是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。极少数病人可长期无自觉症状，直到出现感染或积水时才发现。
（1）疼痛：肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩痛。肾盂内大结石及肾盏结石，可无明显症状。当结石在肾盂输尿管处嵌顿时，可出现肾绞痛，绞痛突然发生，并向肩部、输尿管、下腹部及会阴部放射，同时伴有恶心、呕吐。
（2）血尿：绞痛发作时或发作后，出现肉眼或镜下血尿。血尿为结石损伤黏膜所致，
疼痛和血尿相继出现是肾和输尿管结石的特点，多为镜下血尿，损伤严重时有肉眼血尿。
（3）其他症状：结石引起严重的肾积水时，可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿。
2.膀胱结石
（1）排尿突然中断：膀胱结石的典型症状，改变体位尿可继续排出。
（2）排尿困难和膀胱刺激征：结石堵塞尿道口，出现尿路不畅，结石损伤膀胱黏膜或合并感染，可出现血尿和尿频、尿痛和尿急的膀胱刺激症状。
三、辅助检查
（一）实验室检查
1.尿液检查可有镜下血尿，合并感染时可见脓细胞。尿液生化检查可测定钙、磷、尿酸、草酸等，有助于结石原因分析。
2.血液生化检查了解代谢情况。
3.结石成分分析是制定预防措施的依据。
（二）影像学检查
1.泌尿系X线平片 90%以上的结石能在正、侧位平片中发现。
2.排泄性尿路造影 可明确结石的位置。
3.B型超声检查 可以发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等。
4.逆行肾盂造影 仅适用于其他方法不能确诊时。
5.肾图 可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。
（三）输尿管肾镜检查
适用于其他方法不能确诊或同时进行治疗时。
四、治疗原则
（一）非手术治疗
适用于结石小于
（二）体外冲击波碎石（ESWL）
大多数上尿路结石适用此法，最适宜于<
（三）手术治疗
1.非开放手术 输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。
2.开放手术 仅少数病人，如结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等，需要开放手术治疗。
五、护理问题
1.疼痛 与梗阻存在或结石活动刺激有关
2.有体液不足的危险 与肾肠反射引起恶心、呕吐、腹泻、血尿、术后出血等引起失血过多有关
3.尿潴留 与梗阻存在，致排尿不畅有关
4.知识缺乏 与对上尿路结石的致病因素和治疗过程的缺乏，以及对家庭治疗及预防复发知识的缺乏有关
5.焦虑 与担心肾衰竭有关
六、护理措施
（一）非手术治疗
1.大量饮水，每日饮水量3000ml以上，平均分于全天，睡前应饮250ml，以增加尿量，保持每日尿量在2000ml以上，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉淀。在有感染时，尿量多可促进引流，有利于感染的控制。
2.当结石合并感染时，应注意体温及全身情况的观察，遵医嘱应用抗生素。
3.肾绞痛的病人，应嘱其卧床休息、深呼吸、肌肉放松以减轻疼痛。遵医嘱给予解痉止痛药物。
4.调节尿液pH，根据结石的成分碱化或酸化尿液，口服柠檬酸钾或氯化铵等。（磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成）
5.中西医结合疗法包括中西药、解痉、利尿、针刺等，可促进排石。
6.在病情允许的情况下指导病人进行适当的跳跃活动，有助结石排出。
7.体外冲击波碎石治疗后应注意生命体征、排尿情况及尿液性状的观察，卧床休息一周，注意碎石排出情况，宜用过滤网过滤尿液。
8.根据结石分析结果，指导病人合理饮食，动物蛋白和食糖的摄入要适量（除主食外，每天需补充蛋白质25～
9.根据结石部位，指导体外冲击波碎石治疗后的排石体位。对于肾结石体外冲击波碎石治疗后嘱病人向患侧卧位48～72小时，以后逐渐间断起立，以防碎石屑快速排出形成石结，造成输尿管梗阻，出现肾绞痛、发热、尿闭等症状。
（二）手术治疗
1.手术前护理 遵医嘱给抗生素控制感染。了解疼痛部位、性质，观察血尿情况及有无结石排出。对于输尿管切开取石的病人，术前1小时拍摄腹平片，进行结石定位。故拍摄后应保持定位时的体位。
2.手术后护理 注意伤口及引流管的护理，肾盂造瘘者，不常规冲洗，以免引起感染。必须冲洗时，应严格无菌操作，低压冲洗，冲洗量不超过5～10ml，并在医生的指导下进行。肾实质切开取石及肾部分切除的病人，应绝对卧床2周，以减轻肾的损伤，防止再出血。耻骨上膀胱切开取石术后应保持切口清洁干燥，敷料被浸湿时要及时更换。
七、健康教育
对于出院病人很重要的是预防结石复发，因此健康教育应教给病人预防的方法。
1.饮水防石 饮水起到利尿作用，饮水的多少决定尿量的多少，常规每天需饮水3000ml以上，并且要平均分于全天，尤其是睡前及半夜饮水效果更好。为预防结石的复发，每天尿量应维持在2000～3000ml，以稀释尿液，减少尿中晶体沉积。
2.饮食指导 根据结石成分调节饮食。动物蛋白和食糖的摄入要适量（除主食外，每天需补充蛋白质25～
3.药物预防 根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿pH，采用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。出院前教会病人自测尿液pH值，因pH值下降（4.5～5.5）易形成结石。
4.体外冲击波碎石的病人，要注意过滤尿液中的结石。
5.预防骨脱钙伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。
6.按规定时间复诊，观察有无复发及残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。
练习题：
1.肾、输尿管结石的主要临床表现是
A.肾绞痛，血尿
B.尿末痛，尿流中断
C.排尿痛，尿流细和滴尿
D.慢性膀胱刺激征，血尿和脓尿
E.无痛性间歇性血尿
『正确答案』A
2.上尿路结石是指
A.肾结石
B.输尿管结石
C.膀胱结石
D.肾和输尿管结石
E.输尿管结石和膀胱结石
『正确答案』D
3.结石引起肾绞痛时，首先应采用
A.抗生素
B.内服溶石药物
C.热敷、针灸
D.解痉止痛
E.急症手术切开取石
『正确答案』D
4.女性32岁，因左肾结石行ESWL治疗，1周后排出2枚米粒大小结石，分析证实为磷酸钙结石，下列预防结石再发的措施中，哪项是错误的
A.控制尿路感染
B.多饮水
C.多运动
D.酸化尿液
E.碱化尿液
『正确答案』E
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