第八节 阿尔茨海默病病人的护理
阿尔茨海默病（AD）：是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病
病因及发病机制尚不清楚。
主要临床表现：痴呆综合征。
特点：是形态学上出现大脑皮质萎缩，并伴有神经元纤维缠结及老年斑。潜隐起病，病程呈进行性发展。
一、病因及发病机制
（一）病因
1.遗传学 家系研究显示AD与一级和二级亲属的痴呆家族史有关。
2.社会心理因素
（二）发病机制
1.大脑皮质萎缩
大脑皮质各区出现萎缩
以前额叶、颞叶及顶叶受累最多，特别是海马结构。
大脑重量减轻。
2.神经元改变
神经元数量减少或丧失，皮质神经元脂褐质聚集，星形细胞增生。
随着神经元丧失伴有大量的神经元纤维缠结、老年斑或神经炎性斑，这是AD的特征性病理改变。这些病理改变多见于萎缩皮质，以颞顶区最明显。
3.突触变性和消失
4.神经元存在颗粒性空泡变性
5.胆碱能功能 记忆和认知功能与胆碱能系统有关。
AD病人胆碱能系统受损部位主要在海马、杏仁核、蓝斑和中缝核。
二、临床表现
AD起病潜隐，发展缓慢，无明确的起病期，病程进行性发展。
1.记忆障碍 AD的早期突出症状或核心症状。
特点：近事遗忘先出现，记不住新近发生的事，对原有工作不能胜任。
主要累及短时记忆、记忆保存和学习新知识困难。不能完成新的任务
表现：忘性大、好忘事、丢三落四，严重时刚说的话或做过的事情转眼就忘记。
随着病情的进展，出现远记忆障碍，记不清自己经历。记不清亲人的姓名及成员间关系和称呼，出门迷路，不知方向而走失，定向力障碍日益明显。
随着记忆障碍加重，可出现虚构症状。
视空间和定向障碍：是AD的早期症状之一。
画图测试不能精确临摹简单的立体图。
2.言语障碍 呈现特定模式，首先出现语义学障碍
表现：找词困难、用词不当或张冠李戴。讲话絮叨，病理性赘述。
可以出现阅读和书写困难，进而出现命名困难。
最初仅限于少数物品，以后扩展到普通常见的物体命名。
言语障碍进一步发展为语法错误、错用词类、语句颠倒，最终胡乱发音、不知所云，或缄默不语。
3.失认和失用
失认：是指感觉功能正常，但不能认识或鉴别物体，如不能识别物体、地点
和面容（不认识镜中自己像）。
失用：是指理解和运动功能正常。但不能执行运动，
表现：不能正确完成系列动作，如先装好烟斗再打火；
不能按照指令执行可以自发完成的动作如不会穿衣，把裤子套在头上.不会系鞋带，系腰带，把筷子用嘴嚼，原是裁缝而不会裁剪衣服，不会用剪子等。
4.智力障碍 全面的智力减退
包括理解、推理、判断、抽象、概括和计算等认知功能。
5.人格改变
多见额叶、颞叶受累的病人常有明显的人格改变
或是既往人格特点的发展，或向另一极端偏离。
病人变得孤僻，不主动交往，自私，行为与身份与原来的素质与修养不相符合
情绪变化变得容易波动，易激惹，有时欣快，无故打骂人，与病前判若两人。
6.进食、睡眠和行为障碍
7.精神症状
疾病早期以高级皮质功能障碍为主
疾病中期可出现各种精神障碍
（1）错认和幻觉：
可出现错认，把照片或镜子中的人错认为真人而与之对话；
少数病人出现听幻觉，并与之对话。
（2）妄想：
多为非系统的偷窃、被害、贫穷和嫉妒内容。
（3）情绪障碍：情感淡漠是早期常见的症状。
8.灾难反应
“灾难”反应，即突然而强烈的言语或人身攻击发作。该反应的终止和发作往往都很突然。
9.神经系统症状 多见于晚期病人
如下颌反射，强握反射，口面部不自主动作如吸吮，撅嘴等。
三、心理学检查是诊断有无痴呆及痴呆严重程度的重要方法。
我国已经引进和修订了许多国际通用的简捷、快速的筛查工具，具有良好的诊断效度，敏感性与特异性均较好。简述如下：
1.简易智力状况检查（MMSE） 由Folstein于1975年编制。
2.长谷川痴呆量表（HDS）
3.日常生活能力量表（ADL） 1969年由Lawton和Brody制定。
四、治疗原则本病病因未明，针对病因治疗很难，一般采取以下措施：
（一）促智药或改善认知功能的药物
目的在于改善认知功能，延缓疾病的进展。
1.乙酰胆碱酯酶抑制剂（ACHE）
已知记忆力及认知功能与胆碱能系统有密切关系且发现病人AChE活性明显减退。
（1）多奈哌齐（安理申）：
改善认知功能，服用6个月治疗期间，可见到症状无进一步恶化，
主要不良反应为：腹泻、肌肉痉挛、乏力、恶心及失眠等。
（2）艾斯能：
是选择性地作用于脑皮质和海马的乙酰胆碱酯酶抑制剂。
艾斯能治疗：可以延缓阿尔茨海默病病人症状的进展速度
可在6个月内没有恶化。
（3）石杉碱甲（哈伯因）：
是我国研制的胆碱酯酶抑制剂，对认知功能、日常生活能力有改善。
主要不良反应是消化道症状。
2.促脑代谢及推迟痴呆进程
二氢麦角碱：有扩张血管作用，促进大脑对葡萄糖和氧的作用，提高大脑神经细胞代谢功能
对痴呆病人警觉性，焦虑、抑郁等有一定改善作用。
（二）对症治疗
主要针对痴呆伴发的各种精神症状。
1.抗焦虑药物
苯二氮卓类：如有焦虑、激越、失眠症状，可考虑应用短效苯二氮卓类
以劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑最常用
其他可选择丁螺环酮等药。
2.抗抑郁药
首先：予以心理社会支持、改善环境，必要时应用抗抑郁药。
选择5一羟色胺再摄取抑制剂：（氟伏沙明、西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀）和其他新型抗抑郁药如文拉法辛、米氮平等。
3.抗精神病药
有助于控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉妄想等。
选用新型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、奎硫平等，一般用量较小。
五、护理问题
1.有受伤的危险
2.自尊紊乱
3.个人应对无效
4.有暴力行为的危险
5.自理能力缺陷
六、护理措施
1.基础护理
（1）生活护理：
协助病人晨晚间护理、协助洗澡、更衣、修剪指（趾）甲
保持皮肤清洁，防止皮肤感染。
（2）维持正常的营养代谢：
提供软食或流质饮食
维持机体水、电解质的平衡。
暴饮、暴食病人要控制其进食量；
拒绝进食病人，鼓励与他人一起进餐，以增进食欲；
进食量不够或完全不能进食者，协助喂食，注意喂食速度和进食姿势，以免发生呛咳。
（3）排泄护理：训练定时排泄习惯
大小便失禁病人需及时处理，
尿潴留病人诱导排尿或导尿；
便秘病人给予缓泻剂。
（4）睡眠护理：
创造睡眠环境
晚餐不宜过饱
晚餐后不宜多饮水
不宜参加引起兴奋的娱乐活动
日间增加活动时数，保证夜间睡眠，必要时给予药物辅助。
2.安全护理
（1）建立舒适、安全的病房环境：确保病人安全，使其获得安全感和归属感。
（2）增加现实感：不随意变更病人病室内的物品陈设。
（3）建立良好的护患关系：
（4）床位的安置
（5）环境的安全：
提供病人穿着轻便、防滑的软底鞋。
在病人进行日常生活料理时，给予足够的时间或耐心协助。
（6）专人陪护：给病人佩带身份识别卡（姓名、地址、联系人、电话等），走失时方便寻找。
3.症状护理
（1）提供关心、问候、周到而耐心的护理，维护病人的尊严。
（2）协助病人制订日常生活时间表，尽量保持规律性生活方式
（3）观察病情变化。
（4）帮助病人日常活动和个人卫生料理，穿衣、洗澡、如厕等，
对自理能力不足者，按严重程度分别进行生活料理操作训练，由简而繁，重复强化，帮助病人保持现有的自理能力。
（5）对行为退缩、懒散的病人进行行为训练
（6）对有自杀、自伤或攻击行为的病人，密切观察其情绪反应，及时发现轻生观念和暴力倾向，去除危险因素，主动提供护理。
严禁单独活动；必要时采取保护性约束，必要时专人护理。
七、健康教育
1.给病人和家属介绍疾病特征、临床表现，防止发生并发症。
2.教育家属如何帮助病人进一步恢复生活功能和社会功能，延缓痴呆进展速度。
3要始终保持积极向上的乐观情绪。
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