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第四节　关节脱位病人的护理

　　一、概述
　　骨的关节面失去正常的对合关系，为关节脱位。
　　（一）病因
　　1.创伤性脱位　由外界暴力引起的脱位，是脱位的常见病因。
　　2.先天性脱位　由于胚胎发育异常，导致骨关节结构缺陷，出生后已发生脱位。
　　3.病理性脱位　骨关节患某种疾病，如骨关节结核、骨肿瘤等，使得骨关节结构破坏，关节失去稳定，受到轻微外力发生脱位。
　　4.习惯性脱位　创伤性脱位破坏了关节囊、韧带，使关节松弛，以后再受到轻微外力即可引起脱位，习惯性脱位的引起与初次脱位治疗不当有关系。
　　（二）临床表现
　　1.一般表现　脱位的关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能丧失。
　　2.特征表现　畸形、弹性固定、关节盂空虚。
　　（三）辅助检查
　　X线检查确定有无脱位及脱位方向，并了解有无骨折。
　　（四）治疗原则
　　1.复位　手法复位为主，早期进行手法复位效果好，而且越早越好，脱位后血肿机化，瘢痕组织充填关节盂，给手法复位造成困难。伴有关节内骨折及软组织嵌入、陈旧性脱位手法复位失败的病人采用手术复位。
　　2.固定　复位后固定有利于关节囊、韧带及周围软组织得以修复，但时间不可过长，以免引起关节僵硬，一般固定2～3周。
　　3.功能锻炼　目的是防止肌肉萎缩、关节僵硬。固定后即开始功能锻炼，早期舒缩患部周围的肌肉及其他关节，去除固定后，逐渐活动患部关节，主动活动为主，被动为辅，配合理疗。
　　（五）护理问题
　　1.疼痛　与关节损伤有关
　　2.躯体移动障碍　与关节损伤及伤肢固定有关
　　3.有血管、神经受损的危险　与关节脱位有关
　　4.有皮肤完整性受损的危险　与外固定有关
　　5.知识缺乏：缺乏有关复位后继续治疗及正确功能锻炼的知识
　　（六）护理措施
　　1.作好解释与安慰，消除病人精神紧张的情绪或心理负担。
　　2.受伤初期、复位与固定后或手术后注意观察伤肢远端皮肤的色泽、温度、感觉和指（趾）活动情况，触摸动脉搏动并与健侧相比较。如发现异常，及时与医师联系。
　　3.遵医嘱给予镇静、止痛药物。当病人生活自理有障碍时，采取有效的协助措施，并给予指导和训练。
　　4.受伤关节早期可冷敷，以减轻局部组织渗血和肿胀。2～3日后可热敷，以促进积血和水肿吸收，加快损伤组织修复。后期必要时配合理疗或使用中药洗剂、擦剂。
　　5.维持受伤关节的功能位固定，执行外固定（石膏、牵引）的有关护理措施。
　　6.向病人及家属讲解关节脱位治疗和康复的知识，说明功能锻炼的重要性和必要性。
　　（七）健康教育
　　1.教育病人要尽早就诊，及时检查，及时进行复位，避免发展成陈旧性脱位。
　　2.教育病人及家属充分认识患肢固定的要求及意义，预防习惯性脱位。
　　3.伤肢固定期间指导病人进行脱位关节周围肌群的等长性舒缩活动，并增强患肢其他正常关节的主动运动；解除固定后逐渐增强受伤关节的活动范围及力度，促进该关节功能的恢复。

　　二、常见的关节脱位
　　（一）肩关节脱位
　　1.病因和分类　多为间接暴力引起，身体侧位跌倒时，手掌着地，外展、外旋的暴力撕破关节囊前部，肱骨头滑出肩胛孟而脱位。也可发生在向后跌倒时，肱骨后侧被撞击，暴力使肩关节前脱位。肩关节脱位依暴力作用方向及受伤时体位分为前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位四种类型，前脱位多见。前脱位又分为喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位，以喙突下脱位多见。肩关节脱位可伴有肩锁关节脱位和肱骨大结节撕脱骨折。
　　2.临床表现　肩部疼痛、肿胀，不能活动，以健手托扶患侧前臂，头部倾斜于患侧。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原关节盂处空虚。杜加试验阳性，即病人患侧手掌搭在对侧肩上，患侧肘部不能紧贴胸壁；或肘部紧贴胸壁，手掌不能搭在对侧肩上。
　　3.治疗原则
　　（1）复位：以手法复位。方法有病人取卧位的手牵足蹬法和病人取坐位的牵引回旋法。
　　（2）固定：复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90°用三角巾悬吊于胸前，固定3周。
　　（3）功能锻炼：固定期间活动手和腕，解除固定后逐渐活动肩关节。
　　（二）肘关节脱位
　　1.病因病理　肘关节脱位较多见。多由间接暴力引起。跌倒时，上臂伸直，手掌着地，暴力传导至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突产生杠杆作用，使尺、桡骨近端向后上移位，形成后脱位。肘后方受直接暴力打击，可发生尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位，少见。严重的肘关节脱位可导致神经、血管损伤，甚至发生Volkmann前臂缺血性挛缩。
　　2.临床表现　肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部弹性固定在半屈位，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。
　　3.治疗原则
　　（1）复位：尽早手法复位，少数手法复位失败采用手术切开复位。
　　（2）固定：复位后用长臂石膏托固定肘关节于屈肘90°，前臂三角巾悬吊于胸前，一般固定2～3周。
　　（3）功能锻炼：固定期间活动手指及肩部，去除固定后逐渐活动肘部，以主动活动为主，被动活动要轻柔，以免引起损伤和骨化性肌炎。
　　（三）髋关节脱位
　　1.病因病理　髋关节脱位为间接外力所致，即当髋关节屈曲或伴有内收时，膝部受到强大的暴力作用，经股骨干传至股骨头向后冲出关节囊。也可于病人弯腰工作时，暴力作用于腰骶部，同样可使股骨头向后冲出关节囊，发生髋关节后脱位。髋关节脱位按脱位后股骨头的位置分为以下三类：后脱位、前脱位、中心脱位，其中后脱位最多见，约占85%～90%；前脱位和中心脱位少见，多发生于重大交通事故。中心脱位都伴有骨盆骨折，甚至盆腔内脏器损伤，一般都出现失血性休克。
　　2.临床表现　疼痛、功能障碍，患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头。
　　3.治疗原则
　　（1）复位：复位宜尽早进行，最好在24小时内，超过24小时后再复位较困难。手法复位方法有提拉法和旋转法。手法复位失败后行手术复位。
　　（2）固定：复位后置患肢于外展中立位，皮牵引或穿丁字鞋固定2～3周，严禁屈曲、内收、内旋动作，避免再脱位。
　　（3）功能锻炼：固定期间作股四头肌等长收缩，3周后开始活动关节，4周后扶拐下地，3个月内患肢不能负重，以防止股骨头变形。