第五节 风湿热病人的护理
风湿热是由于A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种全身结缔组织病。本病常侵犯关节、心脏、皮肤，也可累及神经及其他脏器。7～16岁学龄儿童发病较多见，多发于冬春阴雨潮湿季节。
一、病因
链球菌感染是诱发风湿热的病因。有研究者提出病毒可能是风湿性心瓣膜病和风湿热的病因，也可能是细菌与病毒协同作用。
二、临床表现
（一）前驱症状
发病前2～5周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的临床表现，如发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。
（二）典型的临床表现
1.发热 约50%～70%的病人可有发热，热型不规则。轻病人常仅有低热或无发热。高热多见于儿童，成人多中等度发热。
2.关节炎 关节炎约占病例的66%，关节痛占56%。典型的关节炎呈游走性、多发性、同时侵犯数个大关节，以膝、踝、肘、腕、肩关节较常见。急性发作时受累关节表现为红肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限制。
3.心脏炎 可累心肌、心内膜和心包。心内膜最常侵犯二尖瓣、其次主动脉瓣。典型心脏炎病人常主诉心悸、气短、心前区不适。可有心尖区收缩期杂音，早期杂音响度有易变性。
4.环形红斑 发生率在3%以下。为淡红色、环形、中央苍白，多分布在躯干、肢体的近端，时隐时现，大小不一，压之褪色，不痒。有时几个红斑互相融合成不规则环形。
5.皮下结节 发生率在3%以下，常在心脏炎时出现。多发现于关节伸侧的皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，无红肿炎症，稍硬、无痛的小结节。
6.舞蹈病 多发生在儿童，在风湿热的后期出现。为一种无目的、不自主的躯干或肢体的动作。
三、辅助检查
（一）急性炎症测定
1.白细胞总数轻、中度增高，中性粒细胞稍增高。
2.红细胞沉降率加速（ESR）。但当心功能不全时，由于肝充血影响其造纤维蛋白原功能低下，血沉可不加快。
3.C反应蛋白阳性。发病时常呈短暂的升高，起病两周内最为敏感，阳性率可达80%，发病4周后阳性率可下降至25%～30%。
4.血清糖蛋白或粘蛋白增高。α1糖蛋白是敏感的急性活动期指标。α2糖蛋白在急性期后期或迁延活动期持续增高时间较长，是反映急性期修复或慢性增殖期的炎症指标。对不典型病例，血清糖蛋白或粘蛋白的指标较血沉、C反应蛋白更有意义。
（二）链球菌感染的检查
1.咽拭子培养 阳性率在20%～25%之间。
2.抗链球菌溶血素O试验 ＞500单位为异常。本法是最常用的链球菌抗体血清试验.其优点为方法简便、费用较低。
3.抗去氧核糖核酸酶试验 ＞250单位为异常。高峰维持时间较长，发病后4～6周达高峰，可维持数月之久。对于迁延病人或舞蹈病病人意义较大。
4.抗链球菌激酶试验 ＞80单位为异常。
5.抗透明质酸酶试验 ＞128单位为异常。
（三）免疫学检查
1.免疫球蛋白增高，IgG和IgM变化较明显。
2.补体C3、C4、C
3.循环免疫复合物增高，其阳性率为60%以上。对无并发症的风湿热有活动性诊断的意义。
4。心肌抗体测定，在风湿热时心肌抗体 >1：20时。有心脏受累的定位诊断意义。
5.心肌抗体吸附试验，阳性率为60%～70%，具有特异性。
6.应用单克隆抗体分析T淋巴细胞及其亚群，可有CD4／CD8增高，提示本病有免疫调节的异常。
7.外周血淋巴细胞促凝血活性试验，是较敏感和特异的细胞免疫方法，阳性率为80%。
（四）二维超声心动图检查
风湿热心脏炎时，此检查可提示心脏增大、心包积液、心瓣膜增厚水肿及二尖瓣脱垂的超声心动图改变。
四、治疗原则
（一）一般治疗
应注意保暖，避免潮湿、受寒。急性关节炎病人早期应卧床休息，待血沉、体温正常后开始活动。青霉素是最有效的杀菌剂，常用剂量为80万～160万单位／日，分两次肌肉注射，疗程为10～14天。对于慢性或迁延型风湿热，可采用：①卡星青霉素120万单位/每1～3周，待上呼吸道感染控制后，再维持1个月间隔的预防性治疗。②口服抗生素，如红霉素、林可霉素等。
（二）抗风湿治疗
首选药物为非甾体类抗炎药，常用阿司匹林，剂量4～
对心脏炎一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松30～40mg／d，分3～4次口服，待病情稳定后逐渐减量至10～15mg／d，维持治疗。病情严重者可静脉滴注地塞米松5～1Omg／d或氢化可的松200mg／d，待病情稳定后，改为口服激素治疗。
单纯关节炎疗程为6～8周，心脏炎的疗程最短。
五、护理问题
1.疼痛 与关节炎症有关
2.自理能力受限 与发热、关节炎症有关
3.潜在的并发症：心脏病变、激素副作用
六、护理措施
1.心脏炎的护理
（1）病情观察：注意心率、心律及心音，有无烦躁不安、面色苍白、多汗、气急等心力衰竭表现。详细记录，及时处理。
（2）绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎时轻者4周，重者6～12周，伴心力衰竭者待心功能恢复后再卧床3～4周，血沉接近正常时方可逐渐下床活动，活动量应根据心率、心音、呼吸、有无疲劳而调节。一般恢复至正常活动量所需时间是：无心脏受累者1个月，轻度心脏受累者2～3个月，严重心脏炎伴心力衰竭者6个月。
（3）加强饮食护理，给予易消化、高蛋白、高维生素食品，有心力衰竭者适当地限制盐和水，少量多餐，详细记录出入水量，并保持大便通畅。
（4）遵医嘱用泼尼松抗风湿治疗，有心力衰竭者加用洋地黄制剂，同时配合吸氧、利尿、维持水电解质、酸碱平衡等治疗。
（5）做好一切生活护理。
2.关节炎的护理 关节痛时，可令病人保持舒适的体位，避免痛肢受压，移动肢体时动作轻柔。做好皮肤护理。
3.心理护理 关心爱护病人，耐心解释各项检查、治疗、护理措施的意义，争取合作。及时解除病人的各种不适感，如发热、出汗、疼痛等，增强病人战胜疾病的信心。
4.正确用药并观察其副作用 抗风湿治疗疗程较长，重症病例泼尼松总疗程约8～12周，轻症病例用阿司匹林的总疗程约3～6周。服药期间应注意副作用。阿司匹林可引起胃肠道反应、肝功能损害和出血。饭后服用或同服氢氧化铝可减少对胃的刺激。加用维生素K防止出血。阿司匹林引起多汗时应及时更衣防受凉。泼尼松可引起满月脸、肥胖、消化道溃疡、肾上腺皮质功能不全、精神症状、血压增高、电解质紊乱、抑制免疫等。应密切观察，避免交叉感染及骨折。心力衰竭需用洋地黄治疗，心肌炎时对洋地黄敏感且易出现中毒，注意有无恶心呕吐、心律不齐、心动过缓等副作用，并应注意补钾。
七、健康教育
1.注意卫生，居室要通风、防潮、保暖，尤其对人口较集中的场所应尤为注意，以避免链球菌的传播。
2.要加强体育锻炼，提高抗病能力。
3.对咽喉部链球菌感染情况应积极控制。
4.预防风湿热复发，首选卡星青霉素120万单位／月，肌注。如有青霉素过敏可用红霉素或磺胺嘧啶，但需要注意血象，防止白细胞减少症发生。儿童病人最少预防至18岁，成人病人预防不短于5年。
5.局部病灶处理：对慢性扁桃体炎或咽喉炎应积极处理，如药物治疗无效，可考虑手术摘除，但术前要无风湿活动，要进行青霉素预防性治疗。
同步练习题
1.与风湿热的发病最为相关的病原菌是
A.肺炎链球菌
B.流感嗜血杆菌
C.金黄色葡萄球菌
D.A组乙型溶血性链球菌
E.大肠杆菌
『正确答案』D
2.风湿热主要临床表现应除外
A.心脏炎
B.关节痛
C.舞蹈病
D.皮下结节
E.环形红斑
『正确答案』B
3.患者男性，28岁，1周前受凉后发热，T
A.风湿热
B.风湿性关节炎
C.系统性红斑狼疮
D.风湿性心脏病
E.类风湿关节炎
『正确答案』A
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