第三节 原发性肝癌病人的护理
原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40～50岁年龄段，男女比例约为2：1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。
一、病因及分型
原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明。可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等有密切相关。病毒性肝炎临床注意到肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史。
原发性肝癌大体可分为结节型、巨块型和弥漫型三类。以结节型多见，多伴有肝硬化。按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类；我国以肝细胞型为主。
二、临床表现
早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。
1.症状
（1）肝区疼痛：为最常见和最主要的症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。
（2）消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、水肿等恶病质表现。
2.体征 肝大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。晚期病人可出现黄疸和腹水。
3.其他 可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症；如发生肺、骨、脑等肝外转移，还可呈现相应部位的临床症状。此外。病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。
三、辅助检查
1.实验室检查 甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。
2.影像学检查 B型超声检查：能发现直径为2～
3.肝穿刺活组织检查 多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义。
四、处理原则
1.手术治疗 肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法。主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。
2.手术不能切除的肝癌，可视病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、微波、射频等方法，有一定疗效。
3.其他治疗 包括放疗、免疫治疗、基因治疗等。
五、护理问题
1.预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关
2.疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关
3.营养失调：低于机体需要量与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关
4.潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等
六、护理措施
1.加强心理支持 鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。解释各种治疗、护理知识。告知病人手术切除可使早期肝癌病人获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。
2.减轻或有效缓解疼痛 对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。
3.改善营养状况
（1）术前：原发性肝癌病人宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。
（2）术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。
4.并发症的预防和护理
（1）出血
1）术前：①改善凝血功能：术前3天给维生素K1肌肉注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止。
2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此术后应注意预防和控制出血：①严密观察病情变化。②体位与活动：手术后病人若血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。③引流液的观察：手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100～300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。应做好再次手术止血的准备。
（2）肝性脑病：病情观察；吸氧；避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠，便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。
（3）膈下积液及脓肿：膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意：
1）保持引流通畅，对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。
2）加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温正常后再度升高，或术后体温持续不降，应疑有膈下积液或膈下脓肿。
3）脓肿引流的护理：若已形成膈下脓肿，应穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。
4）加强支持治疗和抗菌药的应用护理。
5.其他
（1）维持体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。
（2）介入治疗的护理：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝衰竭。
七、健康教育
1.注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，做AFP测定、B超检查，以期早期发现，及时诊断。
2.坚持后续治疗，应树立战胜疾病的信心。根据医嘱坚持化疗或其他治疗。
3.注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。
4.保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。
5.病人应注意休息，如体力许可，可做适当活动或参加部分工作。
6.自我观察和定期复查。嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊，定期随访。
7.给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。
练习题：
1.按组织学类型，我国最常见的肝癌为
A.混合型肝癌
B.胆管细胞型肝癌
C.肝细胞型肝癌
D.结节性肝癌
E.弥漫型肝癌
『正确答案』C
2.肝癌病人严重疼痛时首先应给予
A.安静舒适环境，减少各种不良刺激
B.多与病人沟通，减少病人心理压力
C.教会病人放松技巧缓解疼痛
D.在疼痛发生前给予有效镇痛药物
E.麻醉镇痛剂尽量少用，以免成瘾
『正确答案』D
3.男性，65岁。原有肝炎病史20年余，经检查诊断为巨块型肝癌行非手术治疗，为预防肿瘤破裂不正确的护理措施为
A.给予多纤维素饮食，防止便秘
B.避免剧烈活动
C.有咳嗽、咳痰时，及时给予排痰剂和止咳剂，避免剧烈咳嗽
D.避免腹压突然增加因素
E.预防性给予止血剂
『正确答案』E
4.可以确定性诊断肝细胞性肝癌的检查指标为
A.B超检查发现占位
B.血清碱性磷酸酶持续性升高
C.CT或MRI检查发现肝占位
D.AFP持续性升高
E.放射性核素肝扫描发现占位
『正确答案』D
5.行肝切除术后早期的病人体位应为
A.尽量活动，有利于胃肠道功能恢复
B.高半卧位，有利于引流
C.鼓励咳嗽，有利于保持呼吸通畅
D.绝对平卧休息24小时以上
E.低半卧位，有利于血液回流
『正确答案』D
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