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第四节　胰腺癌病人的护理

　　一、病因
　　胰腺癌是恶性度很高的消化系统肿瘤，在我国发病率有上升的趋势。40岁以上好发，男性多于女性。90%的病人在诊断后1年内死亡。胰腺癌好发于胰头部，常浸润累及胰周围器官或组织，早期即可发生淋巴转移。壶腹部癌包括胆总管末端、壶腹部和十二指肠乳头附近的肿瘤，胰头癌与壶腹部癌临床表现相似，治疗和护理也相同。
　　病因尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。高蛋白和高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。此外，糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。

　　二、临床表现
　　本病无特异症状。最常见的有腹痛、黄疸和消瘦。
　　1.上腹痛和上腹饱胀不适　是最常见的首发症状。早期由于胰胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润腹腔神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。
　　2.黄疸　是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸（癌肿侵及或压迫胆总管）一般是进行性加重，可伴有瘙痒症。大便呈陶土色。
　　3.消化道症状　如食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃，可出现上消化道梗阻或出血。
　　4.乏力和消瘦　患病初期即有乏力、消瘦、体重下降。是由于饮食减少、消化不良、休息、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致。

　　三、辅助检查
　　1.实验室检查　可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清碱性磷酸酶（AKP）增高；血清胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。
　　2.影像学检查
　　（1）B超：胰腺及壶腹部有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。内镜超声检查（EUS）能发现直径在1cm以下的癌肿。
　　（2）CT：是检查胰腺疾病可靠的方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描帮助意义更大，能发现直径在2cm左右的胰腺癌。
　　（3）磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度，且具有无创性、多维成像、定位准确的特点，也是可靠的诊断手段。
　　（4）ERCP：可了解十二指肠乳头部及胰管和胆管情况，了解阻塞受压部位和性质。

　　四、治疗原则
　　早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰头癌治疗的有效方法。
　　1.手术治疗　胰腺癌未有远处转移者，应争取手术切除。手术术式是胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃与空肠重建，重建有不同方式。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者，可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。为防止术后残胰复发癌，可行全胰切除术。为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。
　　2.辅助治疗　化学治疗、免疫疗法、放疗、维生素、中药等。

　　五、护理问题
　　1.焦虑或恐惧　与担心预后等因素有关
　　2.不舒适：疼痛与癌症浸润、扩散有关
　　3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗等有关
　　4.术后潜在并发症：术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口或腹腔感染等

　　六、护理措施
　　（一）手术前护理
　　1.改善营养状况　供给高蛋白、高糖饮食，应大量补充维生素。口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。临床发现病人体重每减少5kg左右，手术并发症会成倍增加，手术死亡率升高。
　　2.PTCD的护理　PTCD能有效缓解黄疸程度，改善手术前肝功情况。要妥善固定导管，始终保持通畅引流。一般置管2周为宜，对有胆道感染者可适当延长引流日期，待炎症控制后考虑手术安排。
　　3.积极采取保肝措施至少在手术前1周执行保肝措施，手术前要使得凝血酶原时间正常。维生素K₁、K₂为脂溶性，口服不易吸收，经肌肉注射补充；维生素K₃、K₄是水溶性的，不需胆盐溶解即能被肠道吸收，故可口服补充，但K₃与K₄作用较弱。
　　4.控制糖尿病　据统计，34%的胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖。
　　5.预防感染　遵医嘱手术前1天开始使用抗生素。有PTCD者，手术前2～3日即可用药。必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1天清洁灌肠。
　　6.皮肤护理　黄疸致皮肤瘙痒者，指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效的止痛护理。
　　7.术前准备　手术前安置胃管。
　　8.心理护理　做好病人和家属的心理工作。
　　（二）手术后护理
　　1.密切观察　术后监测体温、呼吸、脉搏、血压2～3天；监测尿量、血常规、肝肾功情况，注意意识和黄疸的变化。据观察，切除胰腺的70%，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。
　　2.补液治疗　静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡。继续保肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。根据需要适时补给全血、血浆或清蛋白等。
　　3.预防感染　遵医嘱继续使用抗生素。
　　4.引流护理　了解各种引流导管的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置5～7天，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复；胆管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔除。
　　5.预防并发症　手术后可能有各种并发症发生，如消化道出血（吻合口出血、应激性溃疡）、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗工作，拟定相应护理计划。

　　七、健康教育
　　1.40岁以上，近期出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时去医院就诊。
　　2.病人出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状。
　　3.鼓励病人吃高蛋白、高糖、低脂及富含脂溶性维生素的饮食。
　　4.嘱病人按期检测血糖、尿糖，出现异常时及时药物治疗。
　　5.每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时诊断与处理。
　　6.避免暴饮暴食，戒烟酒。
　　练习题：
　　宋某，女性，55岁。近2个月来出现消瘦、乏力、巩膜黄染；查体：一般情况良好，皮肤轻度黄染；辅助检查：B超显示胆管扩张、胰头占位，诊断为胰腺癌；行胰头十二指肠根治性切除术。
　　（1）该病人术前饮食应是
　　A.高蛋白、高脂肪、高糖和高纤维素
　　B.高蛋白、低脂肪、高糖和高纤维素
　　C.低蛋白、高脂肪、高糖和高纤维素
　　D.低蛋白、低脂肪、高糖和高纤维素
　　E.低蛋白、低脂肪、低糖和高纤维素
　　『正确答案』B

　　（2）病人术后早期应严密观察生命体征和病情变化的原因是
　　A.病情危重
　　B.病人一般情况较差
　　C.手术创伤严重
　　D.病人肝功能较差
　　E.病人肾功能较差
　　『正确答案』C