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第七节　膀胱癌病人的护理

　　膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤，好发于50～70岁，男性多于女性。

　　一、病因
　　研究发现，在染料、橡胶、塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质，容易诱发膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿结石、色氨酸和菸酸代谢异常也可能是膀胱癌的诱因。吸烟也是膀胱癌重要的致癌因素。

　　二、临床表现
　　膀胱癌病理以细胞分化和浸润程度最重要。组织类型中上皮性肿瘤占95%以上。分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化程度居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。生长方式可分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。淋巴转移常见，晚期血行转移到肝、肺、骨和皮肤等处。
　　1.血尿　为膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，多数为全程无痛肉眼血尿，偶见终末或镜下血尿，血尿间歇出现，量多少不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。
　　2.尿频、尿痛属晚期症状。
　　3.排尿困难和尿潴留发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。
　　4.其他肿瘤浸润输尿管口可引起肾积水。晚期有贫血、水肿、腹部肿块等表现。

　　三、辅助检查
　　1.影像学检查
　　（1）B型超声检查：可发现直径0.5cm以上的膀胱肿瘤。
　　（2）X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，膀胱造影可见充盈缺损。
　　（3）CT、MRI：可了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶。
　　2.实验室检查　尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，但分化良好者不易检出。
　　3.内镜检查　膀胱镜检查是最重要的检查手段，能直接观察肿瘤位置、大小、数目、形态、浸润范围等，并可取活组织检查。

　　四、治疗原则
　　以手术治疗为主的综合治疗。原则上单发、表浅、较小的肿瘤可采取保留膀胱的手术；较大、多发、反复复发及三角区肿瘤，应行膀胱全切术。凡保留膀胱的手术治疗，术后需要进行膀胱内药物灌注治疗，以预防或推迟肿瘤复发。

　　五、护理问题
　　1.焦虑／恐惧　与担心术后排尿方式改变有关
　　2.排尿异常　与术后膀胱造瘘（留置引流管）有关
　　3.知识缺乏　与缺乏膀胱癌的治疗、护理方面的知识有关
　　4.疼痛　与手术所致的组织损伤有关
　　5.自我形象紊乱　与膀胱癌手术后所致尿流改道有关

　　六、护理措施
　　1.术前护理
　　（1）心理护理：病人可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧及不接受尿流改道，应根据病人的具体情况，做耐心的心理疏导，以消除其恐惧、焦虑、绝望的心理。
　　（2）观察血尿程度：血尿程度与肿瘤程度并不一定成正比，应每日观察尿的颜色、性状，病程长、体质差、晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，做好记录。
　　（3）观察有无膀胱刺激症状：出现时说明膀胱肿瘤瘤体较大或为数较多，或肿瘤侵入较深。
　　（4）饮食：嘱病人食用高蛋白、易消化、营养丰富的食品，以纠正贫血，改善全身营养状况。多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。
　　（5）行膀胱全切肠道代膀胱术的病人，按肠切除术前准备。
　　2.术后护理
　　（1）观察生命体征：膀胱癌全切除术后，由于手术创面大，渗血可能较多。因此应严密观察生命体征，保证输血、输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗和护理。
　　（2）膀胱肿瘤电切术后常规冲洗1～3天，应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色的变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管，确保尿管通畅，防止气囊破裂。停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水，起到自家冲洗的作用。
　　（3）膀胱肿瘤电切术后6小时，病人即可进食，以营养丰富、粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。
　　（4）膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察胃液的性质、颜色、量，并做好记录。待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水、米汤开始，逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。
　　（5）回肠膀胱术后，应密切观察造瘘口的大小、形状、颜色，刚手术后正常造瘘口肿胀、鲜红、潮湿，如果灰暗且发绀，则可能是由于血液供应受阻碍造成的，需立即通知医生。保持伤口、造瘘口部位敷料清洁干燥。通常在造瘘口肿胀消退后，约手术后第7天即可测量造瘘口的大小，但在6～8周内造瘘口仍会持续地收缩。尿液颜色由血性逐渐变清澈，伴有粘性分泌物，这是尿液刺激肠黏膜所引起的正常现象。
　　（6）预防感染：定时测体温及血白细胞变化，观察有无感染发生。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，定时翻身、叩背、咳痰，若痰液粘稠，给予雾化吸入，适当活动等措施可预防感染发生。
　　（7）引流管的护理
　　1）各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅。回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌粘液，易堵塞引流管，注意及时挤压将粘液排出，有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次。
　　2）拔管时间：回肠膀胱术后10～12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后8～10天拔除肾盂输尿管引流管，12～14天拔除贮尿囊引流管，2～3周拔除输出道引流管，训练自行排尿。

　　七、健康教育
　　1.术后适当锻炼，加强营养，增强体质。
　　2.禁止吸烟，对密切接触致癌物质者加强劳动保护，可能会防止或减少膀胱肿瘤的发生。
　　3.用药指导。若病情允许，术后半个月行放疗和化疗。膀胱保留术后病人能憋尿者，即行膀胱灌注化疗治疗，是预防或推迟肿瘤复发的措施。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续两年。灌注时插导尿管，排空膀胱中的尿液，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后平、俯、左、右侧卧位，每15分钟轮换体位1次，共2小时。
　　4.定期复查
　　（1）浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等脏器功能，及早发现转移病灶。
　　（2）放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。
　　（3）任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随访，须定期复查膀胱镜，术后第一年应每3个月做膀胱镜一次，1年无复发者酌情延长复查时间。应反复强调复查的重要性，并说服病人主动配合。
　　5.自我护理　尿流改道术后腹部佩戴集尿袋者，应指导病人正确地使用集尿袋，学会自我护理，避免集尿袋的边缘压迫造口，保持清洁，定时更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每3～4小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水或开水冲洗贮尿囊，清除粘液及沉淀物，若无残余尿，很少发生上行感染。